LAPORAN PENDAHULUAN & ASKEP GAWAT DARURAT

TRAUMA KEPALA

Pembimbing: Ns. Zulmah Astti, M.Kep

Disusun Oleh:

Khusnul Wahyuni

2011102411055

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2023
 KONSEP TEORI

1. Pengertian
Berdasarkan Buku Manajemen Care Bundle Pada pasien Cedera Kepala yang disusun
oleh Mahoklory, SS (2021) menjelaskan bahwa cedera kepala atau trauma kepala adalah
suatu bentuk cedera yang terjadi pada otak disebabkan karena adanya kerusakan yang
mendadak pada otak, kerusakan yang terjadi karena benturan pada fisik misalnya seperti
jatuh, olahraga, serangan dan kecelakaan lalu lintas. Cedera kepala juga dapat diartikan
sebagai cedera tumpul atau tembus yang terjadi pada bagian kepala atau otak dengan
penyebab adanya gaya eksternal sehingga mengakibatkan gangguan yang bersifat
sementara mapun permanen pada fungsi otak dan terjadinya perubahan pada struktur otak.
2. Etiologi

Menurut Buku Manajemen Cedera Kepala yang disusun oleh Marbun, dkk (2020),
penyebab dari cedera kepala atau trauma kepala dibagi menjadi beberapa bagian yaitu:

a. Trauma tumpul
Trauma tumpul disebabkan karena kekuatan pada benturan yang terjadi sehingga
dapat menyebabkan pergeseran pada otak dan akan terjadi pergesekan antara
permukaan otak dengan tonjolan-tonjolan yang terdapat di permukaan tengkorak.
b. Trauma tajam
Trauma tajam dapat disebabkan dari pisau, peluru, atau fragmen tulang pada fraktur
tulang tengkorak, kerusakan yang terjadi tergantung pada kecepatan pergerakan benda
tajam saat menancap ke kepala atau otak.
c. Coup dan Countercoup
Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan sedang pada cedera
countercoup kerusakan terjadi pada sisi yang berlawanan dengan cedera coup.
3. Klasifikasi
Berdasarkan buku Manajemen Cedera Kepala yang disusn oleh Marbun, dkk (2020),
klasifikasi trauma kepala yang dilihat dari tingkat keparahan klinis dibagi menjadi 3
klasifikasi yaitu:
 a. Cedera Kepala Ringan (CKR), yaitu ketika dilakukan pemeriksaan pada penderita
didapatkan hasil GCS > 13, tidak ada kelainan setelah dilakukan CT Scan otak, tidak
membutuhkan tindakan operasi, dan dilakukan perawatan di rumah sakit < 48 jam.
b. Cedera Kepala Sedang (CKS), dengan hasil pemeriksaan GCS 9-13, didapatkan
bahwa terjai kelainan pada CT Scan otak, membutuhkan tindakan operasi untuk lesi
intrakranial, dan penderita di rawat di rumah sakit kurang lebih 48 jam.
c. Cedera Kepala Berat (CKB) apabila dalam waktu diatas 48 jam setelah terjadi trauma,
skor GCS di dapatkan hasil < 9.
4. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis trauma kepala menurut Windriyana, M (2021) yaitu:
a. Terjadinya gangguan pada kesadaran
b. Konfusi
c. Abnormalitas pupil
d. Perubahan tanda-tanda vital
e. Defisit neurologis
5. Patofisiologi
Trauma yang disbebkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau kecelakaan dapat
menyebabkan cedera kepala. Cedera otak primer adalah cedera otak yang terjadi segera
setelah trauma. Cedera primer dapat menyebabkan kontusio dan taserasi. Cedera kepala
ini dapat berlanjut menjadi cedera sekunder. Akibat trauma terjadi peningkatan kerusakan
sel otak sehingga menimbulkan gangguan autoregulasi. Penurunan aliran darah ke otak
menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak dan terjadi gangguan metabolisme dan
perfusi otak. Peningkatan rangsangan simpatis menyebabkan peningkatan tahanan
vaskuler sistematik dan peningkatan tekanan darah. Penurunan tekanan pembuluh darah
di daerah pulmonal mengakibatkan peningkatan tekanan hidrolistik sehingga terjadi
kebocoran cairan kapiler. Trauma kepala dapat menyebabkan odeme dan hematoma pada
serebral sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial, sehingga pasien akan
mengeluhkan pusing serta nyeri hebat pada kepala.
 6. Pathway Keperawatan

Cedera kepala

Ekstra cranial Tulang cranial Intra cranial

Terputusnya kontiunitas Terputusnya kontiunitas jaringan Jaringan otak rusak, laserasi

jaringan otot tulang

Perdarahan dan Gangguan Risiko infeksi Perubahan protoregulasi

hematoma suplai darah

Peningkatan kejang
iskemia
TIK

Peregangan Kompresi Akumulasi cairan

hipoksia
doramen & batang otak
pembuluh
darah Bersihan jalan
Risiko napas tidak efektif
perfusi
Nyeri akut serebral
tidak efektif
Pemeriksaan Penunjang
Menurut Ismy, J. (2020) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien
dengan cedera kepala yaitu:
a. Pemeriksaan CT Scan Kepala untuk mengetahui adanya gambaran tidak normal yang
terjadi pada pasien dengan cedera kepala.
b. Pemeriksaan MRI Kepala dilakukan ketika kelainan yang terjadi tidak terlihat pada
pemeriksaan CT Scan sehingga dilihat dengn MRI.
c. Pemeriksaan EEG (Electroencephalogram)
7. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pasien dengan cedera kepala menurut Sunyi Rahma Sari, S.S.R.
(2022) yaitu:
a. Non pembedahan
Penatalaksanaan medis dengan non pembedahan yaitu seperti glukortikoid
(dexamethazone) untuk mengurangi edema, diuretic osmotic (manitol) untuk
mengeluarkan kristal mikroskopis, diuretic loop (furosimide) untuk mengatasi tekanan
intracranial, obat paralitik (pancuonium) digunakan jika klien dengan ventilasi
mekanik untuk mengontrol kegelisahan atau agitasi peningkatan tekanan intracranial.
b. Pembedahan
Pembedahan yang dilakukan yaitu kraniotomi yang diindikasikan untuk mengatasi
subdural atau epidural hematoma, mengatasi peningkatan tekanan intracranial yang
tidak terkontrol, mengobati hidrosefalus.
8. Penatalaksanaan Non Farmakologis
Pada pasien dengan cedera kepala akan terjadi masalah keperawatan yaitu seperti nyeri
akut, gangguan pola tidur, ansietas, dan gangguan aktivitas fisik, sehingga menurut
Muhtarom Khadafid, D. (2021) terapi non farmakologis yang dapat diberikan yaitu:
a. Pemberian terapi slow deep breathing
b. Relaksasi otot
c. Massase kepala
d. Akupuntur
e. hipnoterapi
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Survey Primer
1. Pengkajian Jalan Nafas (A)
Lakukan proteksi leher sambil menilai airway nilai paten atau tersumbat, jika
penderita yang bisa berbicara tanpa suara tambahan artinya airwaynya paten.
Pertahankan leher dalam posisi inline pada penderita trauma jangan lakukan head tilt.
Lakukan pemeriksaan obstruksi jalan napas, monitor oxygenation.
2. Pengkajian Pernafasan (B)
Jika penderita berbicara dalam kalimat panjang maka tidak ada problem breathing,
perhatikan apakah ada jejas atau luka terbuka, frekuensi pernapasannya. Auskultasi
bandingkan kedua hemithorak dimulai dari sisi sehat, palpas adanya nyeri atau fraktur,
perkusi apakah terdapat suara sonor, hipersonor, redup atau pekak, sehingga dapat
disimpulkan apakah normal, pneumo, atau hemothorax.
3. Pengkajian Sirkulasi (C)
Apakah terdapat gangguan kesadaran, pucat dan dingin, takhikardi, tekanan nadi
menyempit, sistolik turun, apakah terjadi syok hemorhagic. Hentikan perdaharahan,
ganti darah/cairan yang hilang, monitor tanda-tanda vital, dan output urin serta
monitor oxygenation.
4. Pengkajian kesadaran (D)
Penilaian GCS berapa, lakukan pemeriksaan pupil apakah ukuran pupil
melebar/mengecil, respon terhadap cahaya, apakah unilateral atau bilateral.
5. Pengkajian Exposure
Mencari kelainan yang mengancam nyawa yang mungkin terlewat head to toe, buka
semua pakaian, jaga pasien jangan sampai hipotermi, selimuti penderita.

B. Survey Sekunder
1. Pengkajian
 a. Identitas : nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, alamat, golongan
darah, pendidikan terakhir, tanggal masuk RS, agama, status perkawinan,
pekerjaan, register, dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama: terjadi penurunan kesadaran, latergik, mual dan muntah, nyeri
kepala, wajah tidak simetris, lemah, sulit beristirahat, sulit mencerna dan menelan
makanan.
c. Riwayat kesehatan sekarang : adanya penurunan kesadaran, latergi, mual, muntah,
sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralisis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, amnesia seputar kejadian, sulit beristirahat, kesulitan mendengar,
mengecap dan mencium bau, sulit menelan/mencerna makanan.
d. Riwayat kesehatan dahulu: pasien pernah mengalami penyakit system persyarafan,
riwayat cedera masa lalu, riwayat penyakit sistemik/pernafasan cardiovaskular dan
metabolic.
e. Riwayat kesehatan keluarga: adanya riwayat penyakit menular
f. Pemeriksaan fisik:
 Keadaan umum: secara umum keadaan umum klien dapat dilakukan
pengkajian dengan 3 kriteria yaitu ringan, sedang, berat.
 Pemeriksaan kepala: terjadi ketidaksimetrisan, edema pada wajah
 Pemeriksaan mulut dan faring: terjadi ketidaksimetrisan, sulit menelan
makanan.
 Pemeriksaan paru: perubahan pola nafas, nafas berbunyi, tersedak, mengi
positif
 Pemeriksaan abdomen: konstipasi, auskultasi bising usus, anoreksia,
adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen
 Sistem perkemihan: nyeri saat berkemih
 Pemeriksaan anggota gerak: nyeri berat terjadi tiba-tiba atau bahkan
terlokalisasi pada area jaringan yang dapat mempengaruhi mobilisasi
 Lakukan pemeriksaan pada saraf
2. Analisa data
Melalui analisa data yang sistematis, kita dapat menarik kesimpulan mengenai
masalah kesehatan klien. Ketika mengkaji klien, lihat kekuatan yang dimiliki klien
 yang dapat ia gunakan untuk menghadapi masalah. Data dasar adalah kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola
kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubhana-perubahan atau respon
pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan klien.
Tipe data terbagi dua yaitu data subjektif dan data objektif. Tujuan pengumpulan data
adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan
masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat
keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
c. Risiko infeksi b.d efek prosedur invansif
d. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
4. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa SLKI SIKI
keperawatan

1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas

tidak efektif (L.01001) (I.01011)
Setelah dilakukan tindakan 1.1 monitor pola napas
..x24 jam diharapkan 1.2 monitor bunyi
bersihan jalan napas napas
meningkat dengan kriteria 1.3 pertahankan
hasil: kepatenan jalan
1. Mengi dari skala 4 napas
ke skala 1 1.4 berikan oksigen
Keterangan: jika perlu
1. Meningkat 1.5 ajarkan batuk
2. Cukup meningkat efektif
 3. Sedang 1.6 kolaborasi
4. Cukup menurun pemberian
5. Menurun bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Nyeri akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri
Setalah dilakukan tindakan (I.08238)
…x24 jam diharapkan 2.1 identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri dari kualitas, intensitas
skala 2 ke skala 5 nyeri
2. Meringis dari skala 2.2 berikan teknik
2 ke skala 5 nonfarmakologis
Keterangan: 2.3 jelaskan stategi
1. Meningkat meredakan nyeri
2. Cukup meningkat 2.4 kolaborasi
3. Sedang pemberian
4. Cukup menurun analgetik, jika perlu
5. menurun
3 Risiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan tindakan (I.14539)
..x24 jam diharapkan 3.1 monitor tanda dan
tingkat infeksi menurun gejala infeksi lokal dan
dengan kriteria hasil: sistemik
1. Kemerahan dari 3.2 berikan perawatan kulit
skala 2 ke skala 5 pada area edema
Keterangan: 3.3 ajarkan cara
1. Meningkat memeriksa kondisi luka
2. Cukup meningkat 3.4 kolaborasi pemberian
 3. Sedang imunisasi, jika perlu
4. Cukup menurun
5. menurun
4 Risiko perfusi Perfusi serebral (L.02014) Manajemen peningkatan
serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan tekanan intrakranial
..x24 jam diharapakan (I.06194)
perfusi serebral membaik 4.1 monitor tanda
dengan kriteria hasil: dan gejala
1. tekanan intra peningkatan
kranial dari skala 4 TIK
ke skala 1 4.2 minimalkan
keterangan: stimulus
1. Meningkat dengan
2. Cukup meningkat menyediakan
3. Sedang lingkungan
4. Cukup menurun yang tenang
5. menurun 4.3 kolaborasi
pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika
perlu

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan, oleh
karena itu rencana intervensi yang spesidik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus melibatkan klien, perawat, dan anggota tim
 medis lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehata, patofiologis,
dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawtatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
7. Discharge Planning
Discharge planning adalah suatu proses yang sistematis dalam pelayanan kesehatan
untuk membantu pasien dan keluarga dalam menetapkan kebutuhan, mengembangkan
dan mengimplementasikan serta mengkoordinasikan rencana perawatan yang
mungkin dilakukan setelah pasien pulang dari rumah sakit dalam upaya meningkatkan
atau mempertahankan derajat kesehatannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1 cetakan III 2017.

Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II 2018.

Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II 2019.

Ismy, J. (2020). Pemantauan trauma kepala pada anak. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala, 20(1).

Mahoklory, SS (2021). Care Bundle Management pada Pasien Cedera Kepala . Penerbit Nem.

Marbun, NAS, Kep, M., Sinuraya, NE, Amila, N., Kep, M., Kep, S., ... & Kep, M.
(2020). Manajemen Cedera Kepala . Buku Ahlimedia.

Muhtarom Khadafid, D. (2021). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cidera Kepala Ringan
(CKR) dengan Pemenuhan Kebutuhan Aman dan Nyaman (Doctoral dissertation, Jniversita
Kusuma Husada).

Sunyi Rahma Sari, S. S. R. (2022). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pasien Dengan
Gangguan Kebutuhan Sirkulasi Pada Kasus Cedera Kepala Berat Terhadap Tn. D Di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Jendral Ahmad Yani Metro Lampung 29 November 2021
(Doctoral dissertation, Poltekkes Tanjungkarang).

Windriyana, M. (2021). Asuhan Keperawatan Pasa Nn. Y Dengan Cedera Kepala Sedang Di
Ruang C Rumah Sakit Bethesda Tanggal 25-26 Agustus 2021 (Doctoral dissertation,
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta).