LAPORAN PENDAHULUAN

PADA NY.T DENGAN STROKE

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Azna Yuliana
NIM: 11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA NT DENGAN STROKE

Tanggal 16 November 2021

Disusun oleh :
Azna Yuliana
NIM 11194692110094

Banjarmasin, November 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik (CT) Preseptor Klinik (CI)

Angga Irawan, S.Kep., Ns.,M. Kep M. Fitri Priyadi, Amd, Kep

NIK. 1166093011044 NRPTT: 01520162405

A. Konsep Dasar Penyakit Stroke

1. Definisi Stroke

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2018).
Stroke adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya penyumbatan
atau pecahnya pembuluh darah otak. Gumpalan terbentuk di otak yang akan
mengganggu aliran darah, menyumbat arteri dan menyebabkan pembuluh darah
pecah. Stroke mengakibatkan kematian pada sel-sel otak secara mendadak
karena kekurangan oksigen yang terjadi pada otak (Kuriakose & Xiao, 2020).

2. Klasifikasi
Menurut Alrabghi et al (2018), klasifikasi kasus stroke dibagi menjadi dua tipe
utama yaitu:

a. Stroke Iskemik
Stroke ini umumnya disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah pada
otak yang menyumbat 80% atau lebih pada pembuluh darah. Berdasarkan
penyebabnya terbagi menjadi 3 jenis yaitu:
1) Stroke trombotik: Proses dimana bekuan darah membentuk pada dinding
arteri yang menyebabkan penyumbatan.
2) Stroke embolik: Tersumbatnya pembuluhan arteri akibat dari gumpalan
darah atau thrombus yang terlepas.
3) Hipoperfusion Sistemik: Suatu kondisi saat darah yang mengalir ke seluruh
bagian tubuh terutama pada otak berkurang hal ini disebabkan adanya
aritmia.

b. Stroke Hemoragik
 Pada kasus stroke terjadi karena adanya pembuluh darah yang pecah.
Faktor predisposisi yang secara signifikan meningkatkan risiko berkembang.
Sekitar 70% dari stroke hemoragik terjadi pada individu yang memiliki tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu :

1. Intraserebral Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah di dalam jaringan otak.

2. Subaraknoid Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah yang terjadi di dalam
subarchnoid atau ruang antar lapisan otak biasanya akibat dari trauma
kepala.

3. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari semua
kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat
dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung
sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari
penyakit jantung.
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2018)

4. Faktor Resiko pada Stroke

a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
 e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar
estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat ( kokain)
i. Konsumsi alkohol

4. Manifestasi Klinis
Menurut Pujianto (2018), stroke dapat menyebabkan berbagai defisit
neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori).
Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke antara lain :
1. Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi pada
sesi otak yang berlawanan,hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh.
2. Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia
(bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan visual
spasial,kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.
5. Disfungsi kandung kemih.
5. Komplikasi
Komplikasi yang biasanya terjadi karena adanya kerusakan di bagian
jaringan saraf pusat. Pengenalan dini, dan segera nya dilakukan
penanganan akan meminimalkan komplikasi yang terjadi pasca stroke.
Komplikasi yang umum terjadi ialah, demam, hiperglikemi, hipertensi, nyeri
pasca stroke, disfagia, inkontinensia.
Komplikasi stroke berat termasuk pembengkakan, edema, herniasi,
tromboemboli vena, pneumonia, emboli paru gangguan bicara, tingkat
keparahan pasca stroke dan gangguan kognitif. komplikasi lain termasuk
infeksi saluran pernafasan lainya, infeksi saluran kemih, dan luka akibat
tekanan pada tempat tidur atau dekubitus (Alrabghi et al., 2018).

6. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2017) meliputi:
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi
dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
2. Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
c. Tanda-tanda vital usahakan stabil
d. Bedrest
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
f. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang
Berlebih

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif,
dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus
II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam
memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata
kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius
(nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya
kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi :  Bentuk simetris
- Palpasi :  Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi  : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II mur-mur atau gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran
kekuatan otot, normal : 5. Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif
mutaqqin,2008):
1) Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.
 C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara
spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik.
3) Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke.
5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
6) Elektro Encephalografi (EEG) mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan penglihatan

Nama Mahasiswa : Azna Yuliana

Tempat Praktik : -
Tanggal Praktik : 08 November – 25 November 2021
Tanggal Pengkajian : 16 November 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Ny. T
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Paku alam RT 02

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Tn.Y
Hubungan : Suami
Alamat : Desa Paku alam RT 02
Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Riwayat Keluarga
Genogram :

80

Keterangan :
: Klien yang sakit : Laki-laki
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal

Ny.T mengatakan 4 bersaudara, perempuan semua

d. Alasan masuk ke panti

 -
e. Status Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka di telapak kaki

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka ditelapak kaki,P: Nyeri timbul saat
digerakkan, Q: Nyeri ditusuk-tusuk, R: Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri, S:
Skala Nyeri 3,T: Nyeri saat dibawa gerak, klien mengatakan mata berair dan
penurunan penglihatan, klien mengatakan kulit merah merah, Klien juga
mengeluhkan sulit dalam beraktifitas karena Luka pada kaki kiri, Saat
pengkajian tanggal 16 November 2021 klien tampak meringis, tampak luka
pada bagian talapak kaki sebelah kiri,kulit tampak kemerahan, Hasil
pemeriksaan : GDS: 116, TTV : 100/60 mmHg, R : 22 x/ menit,Frekuensi nadi :
80x/menit, Suhu: 37,0.

c. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu dan dilakukan
perawatan di Rumah saja dan tidak pernah dibawa kerumah sakit untuk
diperiksakan kesehatannya.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi ataupun stroke sebelumnya

e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b) Pekerjaan sebelumnya : IRT
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Bersumber dari pemberian anak dan tetangga sekitar
d) Jarak tempat kerja dari rumah : -
e) Alat transportasi : Tidak ada
f. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan : Puskesmas
b) Tenaga kesehatan : Perawat & Dokter
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : -
h. Obat-obatan
a) Nama :-
b) Dosis :-
c) Bagaimana / kapan menggunakannya :-

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
Klien makan 2-3x/hari, dengan jenis makanan lauk pauk sayuran
serta ikan dan telur, mengkonsumsi makanan sampai habis
b) Pola minum :
Klien sering mengkonsumsi teh dan air putih
c) Pola tidur :
 Klien biasa tidur pada malam hari pukul 8 malam sampai dengan waktu
subuh
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Frekuensi BAB/BAK normal sesuai dengan intake yang masuk, tidak ada
keluhan saat BAB akan tetapi pernah terjadi BAK yang tidak bisa
ditahan/dikontrol
e) Aktifitas sehari-hari :
Klien beraktifitas sehari-hari hanya dirumah dengan suami
f) Rekreasi :
Rekreasi Klien hanya lah berjalan-jalan disekitar rumah dan menonton tv
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Saat pengkajian, kondisi emosi Klien tampak baik dan kooperatif saat
ditanyakan terkait penyakitnya.dan dapat menjawab dengan sesuai
kemampuannya.
b) Status depresi dan kecemasan :
Klien merasa gelisah dan mengalami kecemasan dengan kondisi
kehidupannya saat ini, yang usia sudah semakin tua, tapi pasien berserah
diri kepada Tuhan nya dan bersyukur terhadap apa yang ia dapatkan
sebagai cara mengatasi permasalahan tersebut
c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit :
Klien merasa cemas serta sulit tidur karena penyakit yang dideritanya

3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Dukungan keluarga yang didapatkan pasien sehari-hari berasal dari bantuan
anak nya, suami dan anak nya selalu merawat klien, dan membantu untuk
memberikan makanan, maka dari itu klien dapat dukungan keluarga untuk
kesehatannya.
b) Hubungan antar keluarga :
Klien mengatakan hubungan antara keluarga seperti saudara, anak dan
cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak dan cucu klien sering
mengunjungi klien
c) Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dan komunikasi dengan orang lain maupun
tetangga sangat baik dan selalu tolong menolong satu sama lain.
4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Klien kurang mampu untuk berjalan dengan baik sehingga jarang mengikuti
kegiatan keagamaan di masjid, akan tetapi tetap melakukan ibadah sholat
dirumah sendiri
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah penyakit karna umur
yang sudah tua dan sudah menjadi takdir yang diberikan kepadanya oleh
yang diatas, sehingga ia berdoa dan berserah diri dalam menjalani nya
dengan penuh kesabaran

g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Komposmentis (E=4, M=5, V=6)
c) Suhu : 37,0 oC
d) Nadi : 88 x/menit
e) Tekanan darah : 100/90 mmHg
f) Pernafasan : 22 x/menit
g) Tinggi badan : 148 cm
 h) Berat badan : 40 kg
i) IMT : 40/1.502 = 21,3 (Normal)
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih / kotor, jelaskan
Kerontokan rambut : ada / tidak, tidak tampak kerontokan
Warna : Warna rambut klien putih
Tekstur rambut : halus/ kasar
Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada/ tidak, isokor/ anisokor
Konjungtiva : tidak anemis / anemis
Sklera : ikterik / tidak ikterik
Strabismus : ya / tidak
Penglihatan : normal / rabun, apabila melihat jauh
Peradangan : ada / tidak
Riwayat katarak : ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Kacamata : ya / tidak
Keluhan : sakit mata/ sulit membaca/ mata berair
c) Hidung
Kondisi hidung : Bersih/ kotor, jelaskan
Bentuk : simetris /tidak
Peradangan : ada / tidak ada
Penciuman : terganggu/ tidak
Pernafasan cuping hidung : ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Obstruksi : ada / tidak
Keluhan : flu/ hidung tersumbat/ ada benjolan/ sekret
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik / tidak,
Mukosa : lembab / tidak,
Peradangan/stomatitis : ya / tidak,
Lidah : keputihan/ tidak
Gigi : utuh / ompong, tersisa beberapa bilah gigi
Radang gusi : ya / tidak
Karies : ya / tidak
Lesi : ada / tidak
Kesulitan mengunyah : ya / tidak
Kesulitan menelan : ya / tidak
Keluhan : tersedak/ sakit menelan/ suara serak/ batuk
e) Telinga
Kebersihan : bersih / tidak, jelaskan
Peradangan : ya / tidak,
Obstruksi : ada/ tidak,
Pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik
Keluhan : telinga berdengung/ sakit telinga/ keluar cairan
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ada / tidak ada
JVP : ada / tidak ada
Kaku kuduk : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak, jelaskan
Benjolan/massa : ada / tidak ada
Keluhan : sakit tengkuk/ ada benjolan/ kelainan tulang leher
g) Dada
 Inspeksi : Dada tampak simetris, bentuk normal chest, iktus
kordis teraba tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Paru sonor dan jantung redup
Palpasi : taktil fremitus seimbang, kembang kempis paru
simetris
Auskultasi : Suara paru vesikuler dan jantung S1 S2 tunggal
Keluhan : nyeri / ketidaknyamanan dada/ sesak saat aktivitas
h) Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak bersih, tidak ada lesi atau luka
Auskultasi : bising usus 10 kali / menit
Palpasi : Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Keluhan : kembung/ sakit perut/ benjolan
i) Genetalia
Kebersihan : bersih / tidak, jelaskan
Haemoroid : ada / tidak,
Infeksi : ada /tidak,
Menstruasi : menarche, menopause, tanggal periode menstruasi
terakhir
Keluhan : nyeri saat BAB BAK/ gatal/ bau/ inkontinensia/
konstipasi/ diare/ luka

j) Ekstremitas
Kekuatan otot : 4444 4444

3333 3333

Ket :
0 = Lumpuh Total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat kontraksi otot
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa teteapi kekuatannya kurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Postur tubuh : tegak / bungkuk

Rentang gerak : maksimal / terbatas
Deformitas : ada /tidak
Tremor : ada / tidak
Nyeri : ada / tidak, nyeri pada kaki kiri
Pembengkakan sendi : ada / tidak,
Edema : ada / tidak
Penggunaan alat bantu : ada / tidak

Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + -
Triceps + -
 Knee + -
Achiles + -
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
k) Integumen
Kebersihan : baik / kurang
Warna : tampak pucat
Kelembaban : lembab / kering
Lesi : ada / tidak ada
Turgor : kembali dalam 2 detik
Akral : dingin pada ekstremitas kiri telapak bawah
Pruritus : ada / tidak ada
Perubahan tekstur : ada / tidak,
Gangguan pada kulit : Kulit tampak kemerahan

h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 3
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 3
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 2
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 2
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 2
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 2
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2
10 Berjalan menyamping 2
11 Berjalan mundur 3
12 Berjalan mengikuti lingkaran 2
13 Berjalan pada tumit 2
14 Berjalan dengan ujung kaki 1
Jumlah 31

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : mampu melakukan sedikit bantuan

i. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
 E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: A

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktifitas sehari-hari.

NILAI
No KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 15
5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci 5
muka, menyisir, mencukur dan 0 5
menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, 10
5 10
mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang datar 10
(jika tidak mampu jalan /
10 15
melakukannya dengan kursi
roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 85

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : 85 (Ketergantungan Moderat)

j. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? Ya
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? Ya
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Ya
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1
atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan Ya
b) Ada masalah atau banyak pikiran Ya
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Tidak
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter Tidak
e) Cenderung mengurung diri Tidak
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah
gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: Gangguan Emosional

k. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? √
Jawab:
Setengah 6 (Jawaban benar : jam 6)
2 Tahun berapa sekarang? √
Jawab:
Tidak tahu
3 Kapan bapak/ ibu lahir? √
Jawab:
Tidak tahu
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? √
Jawab:
Tidak ingat, lebih dari 60
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? √
Jawab:
Gg. Serai
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
1, Cucu
7 Siapa nama naggota keluarga yang tinggal bersama √
bapak/ ibu?
Jawab:
Fiola
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? √
Jawab:
Tidak ingat
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? √
Jawab:
Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawab:
10, 9, tidak ingat, tidak ingat, 6, tidak ingat, 4, 3, 2, 1
Jumlah 6 4

Analisis Hasil
 Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: 5 (Kerusakan Intelektual Sedang)

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Maksimal Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
Tahun : x
Musim : √
Tanggal: x
Hari : x
Bulan : x
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada?
Negara : √
Propinsi: x
Kabupaten/kota: √
Panti werda: x
Wisma : x
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, taplak meja, bantal),
kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab:
1. Objek kursi
2. Objek taplak meja
3. Objek bantal
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85 x
b. 70 x
c. 40 x
d. 25 x
e. 10 x
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai
1), misal: kursi, meja, kertas
1. Objek lupa
2. Objek lupa
3. Objek lupa
6 Bahasa 9 7 a. Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi, pensil

b. Minta klien untuk

mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah:
 1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30 13

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: 13 (Terdapat kerusakan fungsi mental berat)

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada
lansia

No Pengkajian Skala Skor

1 Riwayat jatuh: Apakah Pernah Pernah :25
lansia pernah jatuh dalam Tidak pernah Tidak pernah : 0
3 bulan terakhir?
2 Diagnosa sekunder: Ada Ada : 15
Apakah lansia memiliki Tidak ada Tidak ada :0
lebih dari satu penyakit?
3 Alat bantu jalan: 1.Perabotan:30
- Bed rest/ dibantu 1. Perabotan ( Kursi,meja 2. Walker:15
perawat dll) 3. Tidak ada/bed/kursi
- Kruk/ tongkat/ walker 2. Walker roda,perawat :0
- Berpegangan pada 3. Tidak ada/bed/kursi
benda-benda disekitar roda,perawat
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : Apakah 1.Menggunakan 1.Menggunakan:20
saat ini lansia terpasang 2.Tidak menggunakan 2.Tidak : 0
infus?
5 Gaya berjalan/ cara 1.Tidak mampu 1.Tidak mampu :20
berpindah 2.Lemah 2.Lemah : 10
- Normal/ bed rest/ Normal,bedrest,imobilisasi Normal,bedrest,imobilisasi
imobilisasi (tidak dapat :0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak
bertenaga)
- Gangguan/ tidak
normal (pincang,
diseret)
6 Status mental 1.Mudah lupa Mudah lupa :15
- Lansia menyadari 2.Orientasi baik Orientasi baik : 0
kondisi dirinya sendiri
- Lansia mengalami
keterbatasan daya
 ingat
TOTAL SKALA 50 25

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan: 50 (Resiko Rendah)

m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian
tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya Tidak
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya Tidak
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya Tidak
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Ya Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak
keadaanya dari anda?
SKOR 8

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: 8 (Kemungkinan besar depresi)

n. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
  Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/ tidak sadar 1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas dikursi 2
 Terbatas ditempat tidur 1
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 17

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : 17 (Resiko Kecil)

o. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
Stroke
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medis
-
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar cukup terang, kondisi lantai rumah kayu dan
bersih, tempat BAB yang digunakan jamban cemplung dan ada terdapat
pegangan di kamar mandi dan toilet.

B. Data Fokus
Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian telapak kaki sebelah kiri P: Nyeri timbul saat
digerakkan, Q: Nyeri ditusuk-tusuk, R: Nyeri pada telapak kaki sebelah kiri, S: Skala
Nyeri 3,T: Nyeri saat dibawa gerak
2. Klien mengeluhkan kesulitan saat beraktifitas/berjalan karena kondisi kaki kiri yang
melemah
3. Klien mengatakan untuk berdiri harus bertumpu atau berpegangan pada sesuatu
sebagai bantuan nya
4. Saat pengkajian, dan ditanya tentang beberapa hal, pasien sangat sering
mengatakan bahwa pasien lupa (terutama pada pengkajian MMSE dan lainnya baik
itu kejadian, peristiwa, atau hal hal yang membutuhkan ingatan untuk
menjawabnya).
5. Klien mengatakan mata berair dan penglihatan buram.
6. Klien mengatakan kulit tampak merah-merah
Data Objektif :
1. Klien tampak meringis kesakitan dibagian telapak kaki sebelah kiri
2. Klien tampak pucat
3. Kulit Klien tampak merah-merah
4. Pasien tampak memegangi bagian kaki nya
5. Klien tampak di tuntun dengan anak nya
6. Kekuatan otot ektremitas pasien :

4444 4444

3333 3333

7. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps - +
Triceps - +
Knee - +
Achiles - +
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun

8. Pasien tampak kesulitan dalam berjalan

9. Pasien tampak kesulitan dalam beraktifitas
10. TD : 100/90 mmHg
 11. Nadi : 80x/menit
12. RR : 22x/menit

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri Akut Agen cedera biologis

 Klien mengatakan nyeri

pada bagian telapak kaki
sebelah kiri
 P: Nyeri timbul saat
digerakkan,
 Q: Nyeri ditusuk-tusuk,
R: Nyeri pada telapak
kaki sebelah kiri,
 S: Skala Nyeri 3,
 T: Nyeri saat dibawa
gerak

DO:
 Klien tampak meringis
kesakitan di bagian
telapak kaki sebelah kiri
 Klien tampak pucat
 Klien tampak kesulitan
dalam beraktifitas
 Klien tampak kesulitan
dalam berjalan
 Klien mengatakan kulit
tampak merah-merah

TD : 100/90 mmHg

Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
T : 37,0C
2 DS: Gangguan Mobilitas Gangguan
Fisik Neuromuskular
  Klien mengeluhkan
kesulitan saat
beraktifitas/berjalan
karena kondisi kaki kiri
yang melemah
 Klien mengatakan untuk
berdiri harus bertumpu
atau berpegangan pada
sesuatu sebagai bantuan
nya

DO:

Kekuatan otot ektremitas

pasien :

4444 4444

3333 3333

 Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps - +
Triceps - +
Knee - +
Achiles - +
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
 Klien tampak kesulitan
dalam berjalan
 Klien tampak dituntun
berjalan dengan anaknya
 dalam berjalan

3 DS: Gangguan persepsi Gangguan penglihatan

 Klien mengatakan mata sensori
berair
  Klien mengatakan
penglihatan buram
DO :
 Klien tampak dituntun oleh
anaknya saat berjalan
 Klien tampak kesulitan
dalam beraktifitas

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
2. Gangguan Mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskular
3. Gangguan persepsi sensori b.d Gangguan penglihatan
 DIGANOSIS
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
Kode Diganosis Kode Hasil Kode Intervensi
DS: 00132 Nyeri Akut b/d Agen 1605 Setelah dilakukan tindakan 1400 Label: Manajemen Nyeri
Cedera Biologis keperawatan diharapkan Obervasi:
 Klien mengatakan
masalah pasien teratasi dengan - Melakukan pengkajian nyeri
nyeri pada bagian
kriteria hasil: konprehensip yang meliputi
telapak kaki
Label: Kontrol Nyeri lokasi, karakteristtik, durasi,
sebelah kiri
1. Mampu mengelani kapan frekuensi, kualitas, intensitas,
P: Nyeri timbul
nyeri terjadi atau beratnya nyeri atau
saat digerakkan,
2. Mampu menggunakan faktor pencetus
Q: Nyeri ditusuk-
tindakan pengurangan (nyeri) - Observasi adanya petunjuk
tusuk,
tanpa analgesik non verbal mengenai
R: Nyeri pada
3. Mampu mengenali apa yang ketidaknyamanan terutama
telapak kaki
terkait dengan gejala nyeri pada mereka yang tidak
sebelah kiri,
4. Mampu melaporkan dapat berkomunikasi secara
S: Skala Nyeri 3,
perubahan terhadap gejala efektif
T: Nyeri saat
nyeri pada profesional Terapeutik:
dibawa gerak
kesehatan - Tentukan akibat dari
DO:
pengalaman nyeri terhadap
 Klien tampak
kualitas hidup pasien (pola
meringis kesakitan
tidur, nafsu makan dll)
di bagian telapak
- Gali bersama pasien fakto-
kaki sebelah kiri
 Klien tampak pucat faktor yang dapat
 Klien tampak menurunkan atau
kesulitan dalam memperberat nyeri
beraktifitas - Kurangi atau eliminasi faktor-
 Klien tampak faktor yang dapat

kesulitan dalam mencetuskan atau

berjalan meningkatkan nyeri

 Klien mengatakan (ketakutan, kelelahan, kurang

kulit tampak pengetahuan dll)

merah-merah - Dukung istirahat atau tidur

 TD : 100/90 mmHg yang adekuat untuk

Nadi : 88x/menit membentuk penurunan nyeri

RR : 22x/menit - Ajarkan penggunaan teknik

T : 37,0C non farmakologi seperti

hypnosis 5 jari, relaksasi
nafas dalam dll
Edukasi:
- Berikan informasi yang akurat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
penagalaman nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan pasien,
 orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non
farmakologi, sesuai
kebutuhan
DS: Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan (I.05173 Dukungan Mobilisai
Fisik b/d Gangguan keperawatan diharapkan ) a.Obsevasi
 Klien mengeluhkan
Neuromuskular masalah pasien teratasi dengan
kesulitan saat -Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil:
beraktifitas/berjala keluhan fisik lainya
1. 1. Mobilitas fisik
n karena kondisi
a.pergerakan extremitas - .identifikasi toleransi fisik
kaki kiri yang
meningkat melakukan pergerakan
melemah
 Klien mengatakan b.Kekuatan otot meningkat -. Monitor frekwensi jantung dan

untuk berdiri harus tekanan darah sebelum memulai

c.ROM Meningkat
bertumpu atau Mobilisasi

berpegangan pada 2. Status Neurologis

- Monitor kondisi umum selama
sesuatu sebagai a. Timgkat kesadaran melakukan mobilisasi.
bantuan nya meningkat .
b. Terapeutik
b. Komonikasi meningkat .
- ,Pasilitasi aktifitas mobilisai
c..Tekanan Darah systolic dengan alat bantu ( mis. Pagar
DO: menbaik tempat tidur )

Kekuatan otot ektremitas d. nyeri kepala menurun. - Pasilitasi melakukan

pasien : pergerakan , jika perlu
e. Frekwensi Nadi membaik
- Libatkan keluarga untuk
4444 4444
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.

c. Edukasi
 Refleks
Area Kanan Kiri - jelaskan tujuan dan `prosedur

Biceps - + mobilisasi

Triceps - + -. Anjurkan melakukan mobilisasi

Knee - + dini
Achiles - +
- .ajarkan mobilisasi sederhana
Keterangan:
yang harus dilakukan (mis. Duduk
Refleks (+) : normal
di TT,duduk disisi TT ,pindah dari
Refleks ( - ) :
TT ke Kursi
menurun
 Klien tampak
kesulitan dalam
berjalan
 Klien tampak
dituntun berjalan
dengan anaknya
  dalam berjalan

DS: D.0085 Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan Label:

Sensori b/d keperawatan diharapkan - Pencapaian Komunikasi:
 Klien mengeluhkan Gangguan masalah pasien teratasi dengan Defisit Penglihatan
penglihatan sedikit Penglihatan kriteria hasil: I.14514 - Manajemen Lingkungan
kabur Label: I.08241 - Minimalisasi Rangsangan
 Klien mengatakan L.0604 - Vinsion Compensation Observasi:
mata berair 8 Behavior - Kaji reaksi pasien terhadap
L.0908 - Fungsi Sensorik penurunan penglihatan
DO: 3 - Persepsi Sensorik - Monitor tingkat ketajaman
 Klien tampak dituntun L.0605 - Status Neurologis penglihatan
oleh anaknya saat 3 1. Monitor gejala-gejala Terapeutik:
berjalan gangguan penglihatan - Ajarkan pasien untuk

 Klien tampak kesulitan 2. Memakai kaca mata atau menentukan tujuan dan

dalam beraktifitas lensa dengan benar belajar melihat dengan cara

3. Memakai hurup braile yang lain
4. Memakai penyinaran/cahaya - Ajarkan cara meminimalisasi
yang sesuai stimulus (pengaturan cahay
5. Ketajaman penglihatan mata ruangan, mengurangi
pasien meningkat kebisingan, membatasi
6. Kemampuan melihat kunjungan)
 bayangan meningkat - Jangan memindahkan
7. Pandangan kabur klien sesuatu diruangan pasien
membaik tanpa memberikan informasi
kepada pasien
- Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
Edukasi:
- Informasikan letak benda-
benda yang sering di perlukan
pasien
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsi
stimulus

IMPLEMENTASI
No.
Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 18 November 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
2021 / 14.00 karakteristik, durasi,  Klien mengatakan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tengkuk
nyeri P : Nyeri timbul saat
2. Mengidentifikasi skala nyeri digerakkan
3. Mengidentifikasi respon nyeri Q : Nyeri ditusuk-
verbal tusuk
4. Mengidentifikasi faktor yang R : Nyeri pada
memperberat dan telapak kaki sebelah kiri
memperingan nyeri S : Skala nyeri 3
5. Memberikan teknik non T : Hilang Timbul
farmakologis seperti teknik  Mengevaluasi
relaksasi nafas dalam tindakan yang
6. Menjelaskan strategi dilakukan saat nyeri
meredakan nyeri pada telapak kaki
7. Mengajarkan teknik sebelah kiri
nonfarmakologis secara tepat
8. Berkolaborasi dengan pasien, O :
orang terdekat dan tim  Klien tampak meringis
kesehatan lain untuk  TTV = TD 100/90
menentukan terapi yang ingin mmHg, respirasi
digunakan untuk menurunkan 22x/menit, nadi
 rasa nyeri 80x/menit, suhu
36.5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. 18 November 1. mengidentifikasi adanya S:
2021 / 14.15 nyeri atau keluhan fisik  Klien masih
lainnya : adanya nyeri di mengeluhkan kesulitan
belakang kepala dan kaki saat beraktifitas/berjalan
sebelah kanan karena kondisi telapak
2. Mengidentifikasi toleransi kaki sebelah kiri masih
fisik melakukan ambulasi: nyeri dan melemah
pasien sulit menggerakan  Klien mengatakan
kaki kanan  untuk berdiri harus
3. Memfasilitasi aktivitasi bertumpu atau
ambulasi dengan alat berpegangan pada
bantu: pasien hanya sesuatu sebagai
bertopang di dinding bantuan nya
4. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi jika perlu O: 
5. Mengajarkan ROM Kekuatan otot ektremitas
aktif/pasif : melakukan pasien : 
room aktif
6. Berkolaborasi dengan
fisioterapi dalam  Pasien masih
 melakukan terapi
mobilisasi : pasien belum
ada ke pelayanan
kesehatan
tampak kesulitan dalam
berjalan
 Pasien masih
tampak kesulitan dalam
beraktifitas
A : Masalah belum teratasi,

P : Intervensi dilanjutkan

3. 18 November 1. Melakukan pengkajian S :

2021 / 14. 30 untuk mengetahui reaksi  Klien mengatakan
pasien terhadap mata masih sedikit
penurunan penglihatan kabur dan mata berair
seperti merasa takut, dll.  Klien mengatakan
2. Memonitor tingkat tidak menggunakan
ketajaman penglihatan kacamata
dengan cara melihat O :
benda atau tulisan yang  Klien tampak pucat
jauh  TTV = TD 100/90
3. Mengajarkan pasien mmHg, respirasi
untuk menentukan tujuan 22x/menit, nadi
dan belajar melihat 80x/menit, suhu
dengan cara lain seperti 36.5oC
menggunakan alat bantu A : Masalah belum teratasi
 penglihatan P : Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan pasien cara
mengurangi stimulus
seperti mengatur
pencahayaan
5. Meminta keluarga untuk
memberitahukan kepada
pasien saat akan
memindahkan barang
ketempat lain
6. Menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
seperti benda tajam
diletakkan ditempat yang
aman
7. Memberitahukan kepada
pasien letak benda yang
sering diperlukan pasien
agar mempermudah
pasien mencari benda
tersebut
8. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
dalam pemberian obat
 yang mempengaruhi
persepsi stimulus

Catatan Perkembangan

No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf

Dx
1 Jumat 19 S:
November 2020/ Klien mengatakan masih nyeri pada telapak
15:45 kaki sebelah kirinya (p= Nyeri timbyul saat
digerakkan , q=Nyeri ditusuk-tusuk, r=Nyeri
pada telapak kaki sebelah kiri, s=Skala nyeri
3, t=Hilang timbul)
O:
 TD = 100/80
 Nadi = 88 x/menit
 Napas = 20x/menit
 Suhu = 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan teknik nonfarmakologi: tehnik
relaksasi dan distraksi.

2 Jumat 19 S:
November 2020/  Klien masih mengeluhkan kesulitan saat
16:16 beraktifitas/berjalan karena kondisi telapak
kaki sebelah kiri nyeri dan melemah
 Klien mengatakan untuk berdiri harus
bertumpu atau berpegangan pada sesuatu
sebagai bantuan nya

O:
Kekuatan otot ektremitas pasien :

4444 4444

3333 3333

Ket :
0 = Lumpuh Total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat kontraksi
otot
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi (hanya bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan atau melawan tahanan pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa
teteapi kekuatannya kurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
 kekuatan maksimal
 Klien masih tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien masih tampak kesulitan dalam
beraktifitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Memfasilitasi aktivitasi ambulasi dengan alat
bantu seperti tongkat : pasien hanya bertopang di
dinding
3 Jumat 19 S:
November  Klien mata masih sedikit kabur dan berair
2020/16: 48  Klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kaca mata
O:
 Klien tampak pucat
 TTV = TD 100/80 mmHg, respirasi
20x/menit, nadi 88x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lampiran photo kunjungan 1
Lampiran photo kunjungan 2