LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

Nama Mahasiswa : Hilwa nabila

Nim : 180323139
Prodi : D3 Keperawatan TA C 2018 (semester genap)
Kelompok : Kelompok 12

I. KONSEP PENYAKIT
A. PENGERTIAN
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologis fokal, dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer dkk, 2010).

Cedera serebrovakuler atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai
darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis,
terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap
perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma). (Lynda Juall Carpenito, 1995)

Menurut WHO (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan
gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yag terganggu.

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak
(Nurarif, 2013).

1
B. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008) :

1) Thrombosis cerebral ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah)

Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditenui yaitu 40% dari
semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya
berkaitan erat dengan kerusakan lokak dinding pembuluh darah akibat
aterosklerosis. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala
adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing,
perubahan kognitif, atau kejang dan beebrapa mengalami awitan yang tidak
dapat dibedakan dari hemoragi intraserebral. Secara umum trombosis
serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia atau paretesia pada setengan tubuh dapat mendahului awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2) Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
Emboli cerebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
trombus di jantung yang terlepas dan meyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli, yaitu :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat rheumatik heart disease (RHD)
b. Infark miokard
c. Fibrilasi yaitu keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan
sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endokardium.
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke otak)
Disebabkan karena kontriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke
otak, manifestasi umum adalah SIS
4) Hemoragi serebral

2
 Hemoragi cerebral adalah pecahnya pembuluh darah dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan kehilangan sementara
atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi (Smeltzer,
2002). Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak
akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark miokard,
edema dan mungkin herniasi otak.

C. KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologis dan gejala kliniknya, yaitu :

1) Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun. Ada
beberapa jenis hemoragi serebral yaitu :
a. Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural)
Kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini
biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri meningen
lain. Pasien darus diatasi dalam beberapa jam cedera agar dapat
bertahan.
b. Hemoragi subdural
Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa
hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenya periode
pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada
otak.
c. Hemoragi subarachnoid
Terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi paling sering
adalah kebocoran aneurisma pada siklus willisi dan malformasi arteri-

3
 vena kongenital pada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisma.
d. Hemoragi intraserebral
Hermoragi intraserebral palingumum terjadi pada pasien yang
menderita hipertensi dan aterosklerosis serebral. Karen aperubahan
degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptuur
pembuluh darah.
2) Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

3) Menururt perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a. TIA (Trans Iskemik Attacak)
Gangguan neurologik setempat yang erjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruh. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit
Dimana gangguan neurologi yang timmbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

4
D. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

1) Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
2) Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa
dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang dulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bocara defektif atau kehilangan bicara yang
terutama ekspresif atau reseptif
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya.
3) Gangguan persepsi
Keridakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan
visual-spasial dan kehilangan sensori.
4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa
dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah
frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
5) Disfungsi kandung kemih

5
 Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan
keridakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan.

E. PATOFISIOLOGI
Stroke non hemoragi dibagi menjadi stroke trombotik dan strok emboli. Pada
stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen
pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama semakin menebal,
sehingga aliran darah menjdai tidak lancar. Penurunan aliran darah ini
menyebabkan iskemi yang berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam
daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi
nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah percabangan
arteri karotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler.
Onset stroke trombosis biasanya lambat.

Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang terlepas pada
bagian tubuh lain sampai ke arteri karotis, emboli tersebut terjebak di
pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan
lumen yang menyempit yaitu arteri karotis dibagian tengah atau Middle Artery
(MCA). Dengan adanya sumbatan oleh emboli juga akan menyebabkan
iskemia. (Pujianto, 2008)

Efek iskemik bervariasi bergantung derajat lamanya gangguan aliran darah,

dimana pengurangan aliran darah dalam derajat sedang hanya dapat
menimbulkan gangguan fungsional sementara saja dan bukan kerusakan yang
permanen seperti yang terjadi pada iskemia berat. Efek iskemik dapat
menimbulkan lesi pada saraf fungsi motorik yang terdiri dari lesi di lobus
(temporalis dan frontal), lesi pada kapsul interna dan lesi pada korteks
piramidalis yang mengatur koordinasi serta lesi pada batang otak (harsono,
2003:87). Lesi dapat terjadi di lobus temporalis maupun lobus frontalis. Lesi
yang menyerang lobus temporalis dapat menyebabkan disfasia reseptif,
sedangkan lesi yang menyerang lobus frontalis dapat menyebabkan disfasia
ekspresif. Pada penderita stroke yang mengalaminya dapat muncul gejala

6
berupa koordinasi bicara yang menurun sehingga dapat menyebabkan masalah
keperawatan kerusakan komunikasi verbal.

Lesi dapat terjadi di kapsul interna yang kemudian dapat menyerang wajah,
nervus vagus dan nervus glasofaringeal, otot skeletal dan lidah serta ekstrimitas
baik atas maupun bawah. Lesi yang menyerang nervus vagus dan nervus
glasofaringeal dapat menyebabkan sulit menelan dan dapat memunculkan
masalah keperawatan kerusakan menelan. Dari masalah tersebut dapat
menyebabkan masalah risiko defisit nutrisi. Lesi pada kapsul interna juga akan
mempengaruhi fungsi ekstrimitas, sehingga penderita stroke yang
mengalaminya dapat muncul gejala kelumpuhan kontralateral yang
menyebabkan masalah keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Sedangkan lesi
yang menyerang batang otak dapat mengganggu kerja sistem saraf yang
mengatur pernapasan, sehingga dapat memunculkan masalah keperawatan pola
napas tidak efektif.

Trombus dan embolus yang terbawa sampai otak dan menyebabkan

penyumbatan pembuluh darah arteri serebri yang akan meningkatkan tekanan
intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial tersebut dapat menyebabkan
penekanan penyempitan pada dinding arteri serebri sehingga suplai O2 akan
menurun dan dapat memunculkan masalah keperawatan perfusi jaringan
serebral tidak efektif. Oleh karena kekurangan O2 tadi, otak akan
memerintahkan menyebabkan penimbunan asam laktat sehingga penderita
stroke yang mengalaminya akan mengalami asidosis metabolik dan penurunan
kesadaran (koma).

7
 F. PATHWAY

Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan tekanan sistemik

Trombus/emboli di cerebral

Aneurisma
Suplai darah ke jaringan
cerebral tidak adekuat
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
Vasospasme arteri cerebral Gangguan perfusi cerebral
Hematoma Cerebral
Iskemia/MI Hemisfer kiri
PTIK/Herniasi Cerebral
Defisit neurologi
Hemiparese/
Penekanan plegi kanan
Penurunan
saluran Hemisfer kanan
kesadaran
pernafasan
Hemiparese/ Gangguan Mobilitas
plegi kiri Fisik
Pola Nafas
Tidak Efektif
Defisit
perawatan diri
Risiko Kerusakan
Area Grocca Integritas Kulit

Kerusakan fungsi N.VII & N.XII

Kerusakan komunikasi verbal Defisit Pengetahuan

Risiko Risiko Risiko

aspirasi cedera jatuh 8
G. FAKTOR RISIKO
1) Yang tidak dapat diubah
a. Usia
b. Jenis kelamin (Pria lebih berisiko)
c. Ras
d. Riwayat keluarga
e. Riwayat TIA atau stroke
f. Riwayat jantung koroner
g. Fibrilasi atrium
h. Heterozigot
2) Yang dapat diubah
a. Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus
sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
b. Aneurisma pembuluh darah serebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu
tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah
penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
c. Kelainan jantung/penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output
dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh
darah.
d. Diabetes Mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu
terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran
darah khususnya serebral dan adanya kelainan mikrovaskular sehingga
berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
e. Policitemia

9
 Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi
lambat sehingga perfusi otak menurun.
f. Peningkatan kolesterol (Lipid Total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.
g. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah
satunya pembuluh darah otak.
h. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuliuh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
i. Kurang aktifitas fisik
Kurang aktifitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk
kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku), salah
satunya pembuluh darah otak.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan radiologi
a. CT Scan
Pemindaian inin memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematom, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
b. MRI
Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
c. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti hemoragi atau
obstruksi arteri.

10
 d. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak yang juga
mendeteksi, melokalisasi dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT scan)
e. Pemeriksaan foto thorax
f. X-ray
g. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak
2) Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin (glukosa,elektrolit,ureum,kreatinin)
b. Pemeriksaan kimia darah (pada strok akut terjadi hiperglikemia)
c. Pemeriksaan darah lengkap
d. Pemeriksaan lumbal fungsi
Pemeriksaan liquor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna liquor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
3) Pemeriksaan neurologis
a. Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengetahui tingkat kesadaran
penderita
b. Respon pupil untuk mengetahui apakah adal dilatasi
c. Tanda-tanda vital (tekanan darh, RR,HR,Suhu tubuh)

11
I. KOMPLIKASI
1) Hipoksia serebral
2) Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah MI atau fibrilasi atrium, embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral
3) Pneumonia
Terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan
pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka
dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang
pneumonia.
4) Dekubitus
Karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya.
Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul,
pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.
5) Kejang atau konvulsi
Serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks serebri
sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak
yang lebih dalam.
6) Vasospasme
Terjadi stroke hemoragic juga sebelum pembedahan. Pada individu dengan
aneurisme biasanya terjadi 3-12 hari setelah hemoragic subarachnoid.
7) Hidrosefalus
Menandakan adanya keridakseimbangan antara pembentukan dan
reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pasa 15-20% pasien dengan
hemoragi subarachnoid.
8) Disritmia
Karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area
tersebut. Batang otak memengaruhi HR sehingga adanya isitasi kimia,
dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

12
J. PENATALAKSANAAN
1) Medis
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi
dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi
2) Keperawatan
a. Fase akut
 Pertahankan fungsi vital ( Tekanan darah, RR, HR, suhu tubuh)
 Pencegahan peningkatan TIK, dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason
 Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serbral
berkurang.
b. Post fase akut
 Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
 Program fisioterapi
 Penanganan masalah psikososial

K. PENCEGAHAN
1) Menjaga pola makan dengan gizi seimbang
2) Olahraga secara teratur
3) Berhenti/hindari merokok
4) Menghindari konsumsi minuman beralkohol
5) Menghindari NAPZA

13
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Identitas
Nama
Tanggal Lahir
Usia
Alamat
2) Keluhan utama : alasan utama masuk RS ( kehilangan fungsi kognitif,
kehilangan sensasi rasa, pusing, penurunan kesadaran, dll)
3) Riwayat penyakit sekarang (serangan stroke berlangsung sangat mendadak,
pada saat pasien sedang melakukan aktifitas ataupun sedang beristirahat.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak
sadarkan diri, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak lain)
4) Riwayat penyakit terdahulu (riwayat jatuh, riwayat hipertensi, riwayat
DM,kelainan jantung, riwayat penggantian katup jantung,riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama,penggunaan antikoagulan, aspirin,
vasodilator, dll)
5) Riwayat penyakit keluarga (Riwayat stroke dalam keluarga, Hipertensi, DM)
6) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma atau riwayat
operasi
b. Mata
Adanya kekaburan dalam penglihatan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (N.II), gangguan dalam mengangkat bola mata (N.iii), gangguan
dalam memutar bola mata (N.IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (N.VI)
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (N.I)

14
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Thorax
f. Abdomen
g. Ekstrimitas
Pada pasien dengan stroke hemoragic biasanya ditemukakn hemiplehi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilakukan pengukuran kekuatan otot
h. Aktivitas/istirahat
Pasien akan mengalami kesulitan aktivitas kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah dan susah tidur
i. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia dan hipertensi arterial.
j. Integritas ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri
k. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK, misalnya inkontinensia urin,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara bising usus
menghilang
l. Makanan/cairan
Naussea, vomiting, daya sensori hilang, dilidah dan pipi, disfagia
m. Neurosensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan kabur,
dispalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstrimitas dan kadang-kadang pada
sisi yang sama di muka, dilakukan pemeriksaan GCS.
n. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku, kelemahan, tegang pada otot/muka

15
 o. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas, suara nafas
tambahan seperti wheezing,ronkhi
p. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang sehingga mudah terjadi injuri.
Perubahan persepsi dan orientasi, tidak mampu menelan dampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi, tidak mampu mengambil
keputusan.
q. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, keridakmampuan berkomunikasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aterosklerosis, aneurisma
serebri, embolisme, cedera kepala, hipertensi, efek samping tindakan
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan,
hambatan upaya nafas, gangguan neuromuskuler, gangguan neurologis
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
gangguan kognitif, gangguan sensoripersepsi
4) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan hipoksia serebral
5) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler
6) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
7) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan
8) Risiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi, hipoksia jaringan,
perubahan fungsi psikomotor, perubahan fungsi kognitif
9) Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, perubahan
fungsi kognitif, kekuatan otot menurun, gangguan keseimbangan
10) Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, kerusakan
mobilitas fisik, disfagia, gangguan menelan,
11) Risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan
mobilitas, faktor mekanis

16
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
1 Perfusi serebral Setelah dilakukan a. Monitor tanda- a. Mengetahui
tidak efektif intervensi tanda vital keadaan umum
berhubungan keperawatan selama b. Monitor keadaan pasien
dengan 2x24 jam perfusi umum pasien b. Mengetahui status
aterosklerosis, serebral meningkat c. Identifikasi keadaan umum
aneurisma ditandai dengan : penyebab pasien
serebri, a. Tingkat peningkatan TIK c. Mengetahui
embolisme, kesadaran d. Monitor tanda dan penyebab
cedera kepala, meningkat gejala peningkatan terjadinya
hipertensi, efek b. Kognitif TIK peningkatan TIK
samping tindakan meningkat e. Monitor MAP pada pasien
c. Sakit kepala f. Monitor CPP d. Melakukan
menurun g. Minimalkan tindakan segera
d. Tekanan arteri stimulus dengan apabila terjadi
rata-rata menyediakan peningkatan TIK
membaik lingkungan yang e. Mengetahui nilai
e. Tekanan tenang tekanan arteri
intrakranial h. Berikan posisi f. Mengetahui status
membaik semi fowler perfusi serebral
f. Refleks saraf i. Pertahankan suhu g. Lingkungan tenang
membaik tubuh normal dan stimulus yang
j. Kolaborasi minimum dapat
pemberian obat mengurangi
sesuai indikasi kecemasan pasien
h. Mencegah cairan
terakumulasi di
otak
i. Perbaikan perfusi
serebral secara
kimiawi

17
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan a. Monitor tanda- a. Mengetahui
efektif intervensi tanda vital keadaan umum
berhubungan keperawatan selama b. Monitor pasien
dengan depresi 2x24 jam pola keadaan umum b. Mengetahui
pusat pernafasan, napas membaik, pasien keadaan umum
hambatan upaya dengan kriteria hasil c. Kaji kualitas pasien
nafas, gangguan : dan kedalaman c. Mengetahui derajat
neuromuskuler, a. Dispnea pernapasan, keparahan
gangguan menurun penggunaan gangguan
neurologis b. Penggunaan otot aksesoris pernapasan
otot bantu napas d. Kaji kualitas d. Adanya sputum
menurun sputum, warna, yang tebal, kental,
c. Pemanjang fase bau dan berdarah dan
ekspirasi konsistensi purulent diduga
menurun e. Berikan posisi sebagai masalah
d. Ortopnea semi fowler sekunder
menurun f. Kolaborasi e. Posisi setengah
e. Pernapasan pemberian duduk
pursed-lip oksigen sesuai memungkinkan
menurun indikasi ekspansi paru lebih
f. Pernapasan g. Kolaborasi optimal dan
cuping hidung pemberian obat memaksimalkan
menurun upaya batuk untuk
g. Frekuensi napas mengeluarkan
membaik sekret
h. Kedalaman f. Memenuhi
napas membaik kebutuhan oksigen
g. Membantu
memperbaiki pola
napas secara
kimiawi
3 Gangguan Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Mengetahui
mobilitas fisik intervensi toleransi fisik kemampuan pasien

18
berhubungan keperawatan selama melakukan dalam melakukan
dengan gangguan 2x24 jam mobilitas ambulasi ambulasi
neuromuskuler, fisik meningkat b. Monitor HR dan b. Memastikan pasien
gangguan ditandai dengan : TD sebelum berada dalam
kognitif, a. Pergerakan memulai ambulasi kondisi yang tepat
gangguan ekstrimitas c. Monitor kondisi dan tidak
sensoripersepsi meningkat umum selama membahayakan
b. Kekuatan otot melakukan pasien selama
meningkat ambulasi ambulasi
c. Rentang gerak d. Fasilitasi aktifitas c. Mengetahui
meningkat ambulasi dengan keadaan umum
d. Kaku sendi alat bantu (misal pasien
menurun tongkat, kruk) d. Memudahkan
e. Nyeri menurun e. Fasilitasi kegiatan ambulasi
f. Gerakan melakukan e. Memudahkan
terbatas mobilitas fisik, melakukan
menurun jika perlu ambulasi
g. Kelemahan f. Libatkan keluarga f. Peran keluarga
fisik menurun untuk membantu sangat penting
pasien dalam dalam perawatan
meningkatkan pasien, terutama
ambulasi dukungan
g. Jelaskan tujuan emosional
dan prosedur g. Pasien dan
ambulasi keluarga menjadi
h. Ajarkan memahami
melakukan pentingnya
ambulasi dini ambulasi
i. Ajarkan ambulasi h. Pasien dapat
sederhana yang melakukan
harus dilakukan ambulasi mandiri
i. Meningkatkan

19
 kemandirian
pasien, harus
disesuaikan
dengan kondisi
pasien
4 Gangguan Setelah dilakukan a. Monitor tekanan, a. Mengetahui
komunikasi intervensi kecepatan, kerakteristik
verbal keperawatan selama kuantitas, volume komunikasi pasien
berhubungan 2x24 jam dan diksi bicara b. Mengetahui
dengan komunikasi verbal b. Monitor proses adanya hal-hal
penurunan meningkat dengan kognitif, anatomis patologis yang
sirkulasi serebral, kriteria hasil : dan fisiologis yang mengganggu
gangguan a. Kemampuan berkaitan dengan komunikasi verbal
neuromuskuler bicara bicara pasien
meningkat c. Identifikasi c. Perilaku emosional
b. Kemampuan perilaku emosional dan fisik
mendengar dan fisik sebagai merupakan bentuk
meningkat bentuk komunikasi komunikasi
c. Afasia menurun d. Gunakan metode d. Agar
d. Disfasia komunikasi mempermudah
menurun alternatif proses komunikasi
e. Disleksia e. Sesuaikan gaya e. Agar memudahkan
menurun komunikasi dengan komunikasi
f. Pelo menurun kebutuhan f. Mendukung
g. Gagap menurun f. Modifikasi komunikasi yang
h. Respon perilaku lingkungan yang efektif
membaik meminimalkan g. Menghindari
bantuan terjadinya
g. Ulangi apa yang disorientasi
disampaikan pasien h. Dukungan
h. Berikan dukungan psikologis sangat
psikologis penting untuk
i. Rujuk ke ahli pasien

20
 patologi bicara atau i. Menentukan
terapis tindakan yang
sesuai dengan
masalah yang
dialami pasien
5 Defisit Setelah dilakukan a. kaji tingkat a. mengetahui tingkat
pengetahuan intervensi pengetahuan pasien pengetahuan pasien
berhubungan keperawatan selama dan keluarga dan menentukan
dengan kurang 2x24 jam tingkat b. jelaskan patofisiologi tindakan yang tepat
terpapar pengetahuan dari penyakit dan b. pasien memahami
informasi meningkat dengan pencegahannya patofisiologi dan
kriteria hasil : c. gambarkan tanda- pencegahan
a. perilaku sesuai tanda dan gejala yang penyakit yang
anjuran tepat dialaminya dengan
meningkat d. identifikasi tepat
b. perilaku sesuai kemungkinan c. pasien mampu
dengan penyebab mengidentifikasi
pengetahuan e. diskusikan pemilihan tanda dan gejala dari
c. pertanyaan terapi penyakit yang
tentang masalah dideritanya dengan
yang dihadapi tepat
menurun d. pasien mengetahui
d. persepsi yang penyebab dari
keliru terhadap penyakit yang
masalah menurun dideritanya dengan
e. perilaku tepat
membaik e. pasien berpartisipasi
dalam pemilihan
terapi
6 Defisit perawatan Setelah dilakukan a. identifikasi a. mengetahui
diri berhubungan intervensi kebiasaan aktivitas kebiasaan aktivitas
dengan gangguan keperawatan selama perawatan diri perawatan diri
neuromuskuler, 2x24 jam perawatan sesuai usia sesuai kebutuhan

21
 kelemahan diri meningkat b. monitor tingkat pasien
dengan kriteria hasil kemandirian b. untuk menentukan
: c. identifikasi bantuan yang
a. kemampuan kebutuhan alat diberikan pada
mandi bantu kebersihan pasien
meningkat diri, berpakaian, c. menyiapkan alat
b. kemampuan berhias dan makan banu kebersihan
mengenakan d. sediakan diri sesuai dengan
pakaian lingkungan kebutuhan pasien
meningkat terapeutik d. meningkatkan
c. kemampuan e. siapkan keperluan kenyamanna
makan pribadi pasien
meningkat f. dampingi dalam e. meningkatkan
d. kemampuan ke melakukan minat untuk
toilet perawatan diri melakukan
(BAK,BAB) sampai mandiri perawatan diri
meningkat g. fasilitasi untuk f. melatih
e. mempertahanka menerima keadaan kemandirian pasien
n kebersihan diri ketergantunga dan mencegah
meningkat h. anjurkan terjadinya cedera
f. mempertahanka melakukan g. melatih
n kebersihan perawatan diri kemandirian pasien
mulut meningkat secara konsisten dalam melakukan
sesuai kemampuan perawatan diri.
7 Risiko cedera Setelah dilakukan a. identifikasi a. mengetahui
berhubungan intervensi kebutuhan kebutuhan
dengan perubahan keperawatan selama keselamatan keselamatan pasien
sensasi, hipoksia 2x24 jam tingkat b. monitor perubahan b. mengetahui
jaringan, cedera menurun status keselamatan perubahan
perubahan fungsi dengan kriteria lingkungan kebutuhan
psikomotor, hasil: c. modifikasi keselamatan pasien
perubahan fungsi a. toleransi lingkungan untuk c. lingkungan yang
kognitif aktifitas meminimalkan aman dapat

22
 meningkat risiko meminimalkan
b. kejadian cedera d. gunakan perangkat risiko cedera
menurun pelindung d. mencegah
c. iritabilitas e. pastikan barang- terjadinya cedera
menurun barang pribadi e. mencegah
d. gangguan mudah dijangkau terjadinya cedera
mobilitas
menurun
8 Risiko jatuh Setelah dilakukan a. identifikasi a. mengetahui
berhubungan intervensi kebutuhan kebutuhan
dengan keperawatan selama keselamatan keselamatan pasien
penurunan tingkat 2x24 jam tingkat b. monitor perubahan b. mengetahui
kesadaran, jatuh menurun status keselamatan perubahan
perubahan fungsi dengan kriteria lingkungan kebutuhan
kognitif, kekuatan hasil: c. modifikasi keselamatan pasien
otot menurun, a. jatuh dari tempat lingkungan untuk c. lingkungan yang
gangguan tidur menurun meminimalkan aman dapat
keseimbangan b. jatuh saat berdiri risiko meminimalkan
menurun d. gunakan perangkat risiko cedera
c. jatuh saat pelindung d. mencegah
berjalan e. pastikan barang- terjadinya cedera
menurun barang pribadi e. mencegah
d. jatuh saat duduk mudah dijangkau terjadinya cedera
menurun f. jelaskan alasan f. peran keluarga
e. jatuh daat intervensi sangat penting
dipindahkan pencegahan jatuh dalam intervesi
menurun ke pasien dan pencegahan jatuh
f. jatuh saat di keluarga g. mencegah jatuh
kamar mandi g. anjurkan berganti
menurun posisi secara
perlahan dan duduk
beberapa menit
sebelum berdiri

23
9 Risiko aspirasi Setelah dilakukan a. monitor pola nafas a. mengetahui
berhubungan intervensi b. monitor tingkat karakteristik pola
dengan keperawatan selama kesadaran, batuk, nafas pasien untuk
penurunan tingkat 2x24 jam tingkat muntah dan pencegahan
kesadaran, aspirasi menurun kemampuan aspirasi
kerusakan dengan kriteria menelan b. menentukan
mobilitas fisik, hasil: c. monitor status tindakan yang
disfagia, a. tingkat pernafasan tepat untuk
gangguan kesadaran d. periksa kepatenan mencegah aspirasi
menelan, meningkat selang NGT c. mengetahui status
b. kemampuan sebelum memberi pernafasan pasien
menelan asupan oral d. selang NGT yang
meningkat e. pertahankan posisi tidak paten dapat
c. kebersihan semi fowler menyebabkan
mulut meningkat f. pertahankan terjadinya aspirasi
d. kelemahan otot kepatenan jalan e. mencegah aspirasi
menurun nafas f. mencegah aspirasi
g. berikan obat oral g. memudahkan
dalam bentuk cair menelan obat
h. anjurkan makan h. mencegah tersedak
secara perlahan i. agar pasien dan
i. ajarkan strategi keluarga dapat
mencegah aspirasi mencegah
j. ajarkan teknik terjadinya aspirasi
mengunyah atau secara mandiri
menelan, jika perlu j. mencegah aspirasi
10 Risiko gangguan Setelah dilakukan a. identifikasi a. mengetahui
integritas intervensi penyebab penyebab
kulit/jaringan keperawatan selama gangguan gangguan
berhubungan 2x24 jam integritas integritas kulit integritas kulit
dengan kulit dan jaringan b. gunakan produk b. meningkatkan
penurunan meningkat, berbahan kelembaban kulit
mobilitas, faktor berhubungan petroleum dan c. alkohol dapat

24
mekanis dengan : minyak pada kulit menyebabkan kulit
a. elastisitas kering menjadi lebih
meningkat c. hindari produk kering
b. tekstur membaik berbahan dasar d. meningkatkan
c. kerusakan alkohol pada kulit kelembaban kulit
jaringan menurun kering e. menghindari kulit
d. hidrasi membaik d. anjurkan terbakar
menggunakan f. sabun yang
pelembab berlebihan dapat
e. anjuran menyebabkan kulit
menghindari menjadi kering
terpapar suhu g. mengidentifikasi
ekstrem tanda dan gejala
f. anjurkan mandi infeksi
menggunakan
sabun secukupnya
g. jelaskan tanda dan
gejala infeksi

D. IMPLEMENTASI
No Tangga Dx Keperawatan Implementasi Respon Paraf
l

E. EVALUASI
No Tangga Dx Keperawatan Evaluasi Paraf
l

25
26
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. (2010). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular.Jakarta:Salemba Medika

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medika
Bedah. Jakarta. EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016).Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

(SDKI).Edisi 1.Jakarta:Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI).Edisi 1.Jakarta:Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.(2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia

(SLKI).Edisi

1.Jakarta:Persatuan Perawat Indonesia

27