LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

Disusun Oleh :
Dea Septiawati
P17221172015

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JL. A YANI NO 1 LAWANG TLP 0341 427391 FAX 0341 426952
KAMPUS II LAWANG
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

I. DEFINISI
Stroke adalah kondisi otak yang mengalami kerusakan karena aliran atau suplai darah ke
otak terhambat oleh adanya sumbatan (ischemic stroke) atau perdarahan (haemorrhagic
stroke) (Geofani, 2017). Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah
adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vascular (Lestari, 2017).
Stroke adalah gangguan fungsi otak yang menyebabkan pasokan darah dan oksigen
menuju otak berkurang akibat penyumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah
menuju otak. Menurut (Geofani, 2017) berdasarkan kelainan patologis, stroke dibagi
dalam 2 tipe yaitu :
1. Stroke Hemorrhagic
Stroke ini terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal akut yang disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma
kapitis melainkan pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu :
a. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intrasebral adalah keadaan pecahnya pembuluh darah
(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi menagakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak dan membentuk massa yang menekan jaringan otak sehingga
menimbulkan edema otak, jika peningkatan TIK terjadi secara cepat dapat
mengakibatkan kematian mendadak akibat herniasi otak.
b. Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan subaraknoid adalah keadaan pecahnya arteri dan keluarnya darah ke
ruang subaraknoid yang menyebabkan TIK meningkat secara mendadak,
menurunnya respon terhadap nyeri dan vasospasme pembuluh darah cerebral
 yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparase, gangguan sensorik, afasia dll) (Lestari, 2017).
2. Stroke Ischemic atau Stroke Non Hemoragik
Stroke ischemic terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
berhentinya sebagian atau seluruh aliran darah ke otak. Hal ini disebabkan oleh plak
aterosklerosis ataupun trombus. Stroke ischemic dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Stroke trombotik: terjadi akibat sumbatan oleh trombus/bekuan darah.
b. Stroke embolik: terjadi akibat tertutupnya pembuluh darah oleh materi asing
seperti plak aterosklerosis ataupun trombus yang terbawa dalam aliran darah
c. Hipoperfusion sistemik : terjadi akibat aliran darah ke seluruh tubuh berkurang
karena adanya gangguan denyut jantung (Asyifaurrohman, 2017).

II. PATOFISIOLOGI
A. Etiologi
1. Trombosis Cerebral
Trombosis Cerebral terjadinya oklusi pada pembuluh darah sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan udema dan kongesti di sekitarnya.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak (Rochmawati, 2012):
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah dan berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pada pembuluh darah.
1) Hypercoagulasi pada polysitemia
Hypercoagulasi pada polysitemia merupakan keadaan bertambah kentalnya darah,
peningkatan viscositas atau hematokrit yang dapat memperlambat aliran darah
serebral.
2) Arteritis (peradangan pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah pada otak akibat
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
3. Haemoragi
 Haemoragi atau perdarahan dapat terjadi karena atherosclerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam
parenkim otak menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan sehingga terjadi infark, udema dan mungkin herniasi otak.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac pulmonary arrest (henti curah jantung - paru)
c. Curah jantung turun akibat aritmia
5. Hipoksia Setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai peradangan subarachnoid
b. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor resiko pada penyakit stroke :
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes
7. Kontrasepsi oral
8. Merokok
9. Penyalahgunaan obat
10. Konsumsi alkohol

B. Gejala dan Tanda

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya (Geofani, 2017):
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik.
 2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3. Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-
spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan
kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal.

C. Pathway
Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi, besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat)
pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Faktor pencetus pada
stroke non hemoragik dapat berupa adanya trombus, embolus, udara dan plak
aterosklerotik sedangkan faktor pencetus utama pada stroke hemoragik adalah
hipertensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah yang mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disupalai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan, edema, kongesti disekitar area dan nekrosis
(Lestari, 2017).
Umumnya perdarahan pada otak disebabkan oleh hipertensi. Hipertensi terjadi
karena penebalan dan degenerative pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya
arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan
perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perdarahan intraserebral
yang sangat luas akan menyebabkan terjadinya destruksi massa otak, peningkatan
TIK dan dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum (Maryani, 2017).
Sirkulasi serebral yang terhambat dapat berkembang menjadi anoksia cerebral,
selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningkatan TIK dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan periode iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi menyebabkan tekanan saraf di area yang terkena darah
dan sekitarnya. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak
(Geofani, 2017).
PATHWAY menurut (Wardah, n.d.)
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Sistemik Trombus/ Emboli
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

Hematoma Cerebal
arteri cerebal cerebal tidak
efektif
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark
Penurunan Penekanan
Deficit neurologi
kesadaran saluran
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak

Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi
Efektif
kiri kanan
Area grocca

Kerusakan fungsi
N.VII Defisit Resiko Hambatan
perawatan diri kerusakan mobilitas
integritas kulit fisik
Gangguan
Resiko trauma
komunikasi
verbal
Resiko aspirasi

Resiko jatuh
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik
1. CT Scan (Computed Tomography Scan)
CT Scan digunakan untuk memperlihatkan edema, hematoma, iskemik dan adanya
infark.
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pemeriksaan MRI dilakukan dengan menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.
3. Angiogram
Angiogram digunakan untuk membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri, oklusi/ruptur.
4. Ekokardiogram
Ekokardiogram merupakan pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara pada
jantung. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui fungsi katup-katup jantung,
mengetahui ketebalan dinding jantung dan melihat adanya gumpalan darah yang
dapat menyebakan stroke.
5. Lumbal Puncture atau Fungsi Lumbal
Lumbal Puncture atau fungsi Lumbal digunakan untuk mengidentifikasi adanya
tekanan normal hemoragik, Malformasi Arterial Artirivena (MAV).
6. Ultrasonografi Doppler
Ultrasonografi doppler adalah sebuah tes untuk mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis atau aliran darah).
7. EEG (Electro ensefalography)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dengan melihat
gelombang pada otak.
8. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini digunakan untuk memonitor reaksi obat terhadap tubuh (Pradana,
n.d.).

IV. PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan Keperawatan
 1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan lendir.
2) Pemberian oksigen
3) Mengendalikan tekanan darah klien dalam batas normal
4) Memperbaiki aritmia jantung
5) Perawatan kandung kemih
6) Memberikan kenyamanan pada klien dengan pemberian posisi yang tepat dan
lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
7) Lakukan latihan gerak aktif maupun pasif (Muttaqin, 2008)
8) Kurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh
9) Kontrol diabetes dan berat badan.
10) Koreksi adanya adanya kelainan gas darah
11) Perhatikan pemenuhan nutrisi (kalori) dan keseimbangan cairan elektrolit.
12) Posisikan kepala dengan ditinggikan 30° (Saragih, n.d.).

B. Penatalaksanaan Medis
1. Pemenuhan cairan dan elektrolit
2. Mencegah peningkatan Tekanan Intra Cranial (TIK):
1) Pemberian antihipertensi
2) Pemberian diuretika untuk menurunkan edema
3) Pemberian vasodilator perifer untuk meningkatkan aliran darah serebral
(ADS)
4) Pemberian antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombus
5) Pemberian diazepam untuk kejang
6) Pemberian anti tukak
7) Pemberian manitol untuk mengurangi udema otak
8) Kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan peningkatan tekanan
dalam otak
3. Tindakan operatif
1) Endosterektomi karotis
 Endosterektomi karotis yaitu tindakan pembedahan untuk membentuk
kembali artei karotis dengan membuka arteri karotis di leher
2) Revaskularisasi
Revaskularisasi merupakan tindakan pembedahan untuk memperbaiki sistem
vaskularisasi
3) Kraniotomi
Kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan
untuk mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif (Lestari, 2017).

V. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Fokus
1. Airway
Pastikan penanganan jalan nafas dengan teknik kontrol servikal sehingga dapat
memudahkan oksigen masuk ke paru-paru. Lakukan posisi head up < 30 derajat
untuk mempermudah aliran masuk daln keluar darah ke otak. Pada pasien dengan
GCS < 8 maka harus segera dipasang ETT.
2. Breathing
Pastikan asupan oksigen adekuat dengan mempertahankan saturasai 95 – 100 %.
Lihat perkembangan data apakah simestris atau tidak, deviasi trakea, suara nafas
tambahan, distensi vena jugularis. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi
melalui SMRM ataupun SMNRM. Apabila pasien dilakukan pemasangan ETT
maka di anjurkan memakai ventilator mekanik.
3. Circulation
Kaji tekanan darah pasien, frekuensi nadi, suhu, dan adanya ciri-ciri perdarahan.
Pasang IV line 2 jarum besar. Pada kasus peningkatan tekanan intrakranial,
frekuensi nadi dan pernapasan menurun, sedangkan tekanan darah dan suhu
meningkat.
4. Dissability
Menilai gangguan neruologis pada psien seperti tingkat kesadaran, pupil, laserasi,
muntah, nyeri kepala. Tingkat kesadaran biasanya terjadi penurunan dari : sadar,
gelisah, menjadi tidak sadarkan diri. Penilaian kesadaran ini menggunakan nilai
 GCS. Pupil biasanya mengalami masalah yaitu anisokor sebagai penanda adanya
herniasi otak. Muntah, dapat terjadi pada peningkatan tekanan pada pusat refleks
muntah di medulla.
5. Exposure
rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh pasien.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral  b.d aliran
darah ke otak terhambat.
2 Kerusakan komunikasi
verbal b.d penurunan
Tujuan (NOC)
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan suplai aliran darah keotak
lancar dengan kriteria hasil:
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan
a. Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama  3 x 24 jam,
Intervensi (NIC)
1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap stimuli
3. Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
5. Monitor intake dan output cairan
6. Restrain pasien jika perlu
7. Monitor suhu dan angka WBC
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
10. Minimalkan stimuli dari lingkungan
1. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
 sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
2. dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
3. dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Tupen : Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama 3x 24 jam,
toileting b.d kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien
neurovaskuler terpenuhi, dengan kriteria hasil:
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
-            aktivitas sehari-hari yang normal
2. Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan
klien
3. Dorong klien untuk mengulang kata-
kata
4. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
6
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.

4 Kerusakan mobilitas fisik Tupen : Setelah dilakukan tindakan
b.d kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
klien dapat melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak efektif Tupen : Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
 penurunan kesadaran
6 Resiko kerusakan integritas
pola nafas pasien efektif dengan kriteria 2. Posisikan pasien untuk
hasil : memaksimalkan ventilasi
1. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak 3. Identifikasi pasien perlunya
merasa tercekik, irama nafas normal, pemasangan alat jalan nafas buatan
frekuensi nafas normal,tidak ada suara 4. Pasang mayo bila perlu
nafas tambahan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suara nafas yang bersih, tidak ada suction
sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, mampu suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
pursed lips). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten 10. Berikan pelembab udara
(klien tidak merasa tercekik, irama 11. Kassa basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam 12. Atur intake untuk cairan
rentang normal, tidak ada suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal 13. Monitor respirasi dan status O2
4. Tanda Tanda vital dalam rentang Oxygen Therapy
normal (tekanan darah, nadi, 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
pernafasan trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
 kulit b.d immobilisasi fisik
7 Resiko Aspirasi
berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran
8 Resiko Injury berhubungan
dengan penurunan tingkat
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pasien mampu mengetahui dan  2.
mengontrol resiko dengan kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan
kriteria hasil :
1. Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
2. Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygien
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
1. Aspiration precaution
2. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
3. Monitor status paru
4. Pelihara jalan nafas
5. Lakukan suction jika diperlukan
6. Cek nasogastrik sebelum makan
7. Hindari makan kalau residu masih
banyak
8. Potong makanan kecil kecil
9. Haluskan obat sebelumpemberian
10. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
kesadaran tidak terjadi trauma pada pasien dengan 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
kriteria hasil: pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
1. Klien terbebas dari cedera fungsi kognitif  pasien dan riwayat
2. Klien mampu menjelaskan penyakit terdahulu pasien
cara/metode untukmencegah 3. Menghindarkan lingkungan yang
injury/cedera berbahaya (misalnya memindahkan
3. Klien mampu menjelaskan factor perabotan)
resiko dari lingkungan/perilaku 4. Memasang side rail tempat tidur
personal 5. Menyediakan tempat tidur yang
4. Mampumemodifikasi gaya hidup nyaman dan bersih
untukmencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang yang mudah dijangkau pasien.
ada 7. Membatasi pengunjung
6. Mampu mengenali perubahan status 8. Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Asyifaurrohman, M. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Hemoragik Dengan

Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral:Posisi Head Up 30 0 Di Ruang Icu
Pku Muhammadiyah Gombong Karya.
Geofani, P. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik Di Bangsal
Syaraf Rsup Dr. M. Djamil Padang.
Lestari, Y. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Tn.T Dan Ny.W Yang Mengalami Stroke
Hemoragik Dengan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral Di Ruang Icu Rsup Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Maryani, A. (2017). Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Gangguan Sistem Persyarafan: Stroke Hemoragik Di
Instalasi Gawat Darurat Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
Pradana, F. A. A. (N.D.). Asuhan Keperawatan Stroke Di Bangsal Syaraf Rumah Sakit Qolbu
Insan Mulia Batang.
Rochmawati, D. I. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Stroke Hemoragik Di
Ruang Instalasi Gawat Darurat (Igd) Rsud Dr. Moewardi Surakarta.
Saragih, E. B. (N.D.). Asuhan Keperawatan Stroke.
Wardah, Y. (N.D.). Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic Di Ruang Hcu.
KASUS
Seorang laki laki berumur 50 tahun datang dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan disertai penuurunan kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien juga megalami penurunan
kesadaran secara mendadak. Keluhan seperti ini baru pertama kaliya dialami setelah pasien
beraktivitas di kantor. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparase kiri, GCS 8
(E2V2M4), wajah simetris, Vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi
nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu tubuh 37 ̊ C, dan muntah +. Dari pemeriksaan
neurologis didapatkan: N1, N2, N8, N9, N10, N11, dan N12 tidak ada gangguan, N3, 4, 5, 6:
pupil isokor 3 mm bulat, posisi sentral Reflek cahaya +/+, N7: wajah simetris. Kaku kuduk(-),
kernig (-), Brudzinsky 1,2 (-), reflek fisiologis ka + / ki -, dan reflek patologis -/- pada scoring
menggunakan pasien mengarah ke stroke hemoragik. Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan
kesan intraventricular hemorhagic. Pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2
tahun. Pasien ini didiagnosis stroke hemorhagic. Pasien diberikan terapi medikamentosa
berupa IVFD RL gtt XX/mnt, manitol 500cc, 200-150-150, Inj. ranitidin/12 jam, Inj. Kalnex/8
jam, Captopril 25 mg tab 2x1, Paracetamol 500 mg tab 3x1.
 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 3 Februari 2021 jam: 09.00

Tanggal masuk : 3 Februari 2021 Reg:123456

Ruangan : HCU

Diagnosa masuk : Stroke Hemorhagic

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : Sarjana
8. Pekerjaan : PNS
9. Alamat/No. Telp : Malang
10. Penanggung Jawab : Ny. R (Istri)
II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
1. Penyakit berat yang pernah diderita :
px belum pernah menderita penyakit berat sebelumnya
2. Obat – obatan yang biasa dikonsumsi :
Px membeli obat obatan di apotek (kalau sakit panas px mengonsumsi paracetamol,
kalau batu pilek px mengonsumsi Tera-F)
3. Kebiasaan berobat :
Berobat di klinik terdekat
4. Alergi obat / makanan :
Px tidak memiliki alergi obat atau makanan
5. Alat bantu yang digunakan :
Px tidak menggunakan alat bantu
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama : Tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan
 2. Tanggal mulai sakit : 3 Februari 2021
3. Proses terjadinya sakit : √ tiba – tiba Berangsur – angsur
√

Faktor pencetus :
Px mengalami penurunan kesadaran secara mendadak setelah beraktivitas di kantor.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100 mmHg menandakan adanya
hipertensi pada pasien (ada riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun). Pada
CT-Scan didapatkan kesan Intraventricular hemorhagic.
4. Upaya yang telah dilakukan : (-)
5. Tanda – tanda vital : S: 37C, N: 80 x / menit
RR: 20x/menit, T: 180/100 mmHg

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Tidak ada
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem pernafasan ( B1 = Breathing )
Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, pola nafas teratur/vesikuler, pergerakan dinding
dada normal, tidak terdapat tarikan otot bantu nafas.
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
3) Perkusi: sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
4) Auskultasi: suara normal (vasikuler)

2. Sistem kardiovaskular ( B2 = Blood )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: konjungtiva merah muda, sclera putih
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT <3 detik, akral hangat
3) Perkusi: Redup
4) Auskultasi: suara jantung regular
TD: 180/100 mmHg
N: 80x/menit
 3. Sistem neurologi ( B3 = Brain )
Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: kesadaran menurun GCS 8 (E2V2M4)
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi: sonor (paru-paru kanan dan kiri normal)
4) Auskultasi: pengkajian fungsi serebral (N1-N12 tidak ada gangguan)

4. Sistem perkemihan ( B4 = Bladder )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan

5. Sistem pencernaan ( B5 = Bowel )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: mukosa bibir lembab, tidak muntah, bentuk abdomen simetris, tidak
ada bekas luka, tidak ada gangguan menelan
2) Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
3) Perkusi: timpani
4) Auskultasi: bising usus 5x/menit

6. Sistem muskuloskeletal ( Bone )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
1) Inspeksi: warna kulit normal, akral hangat, pergerakan ektremitas tangan dan
kaki kiri terganggu, tonus otot 5 3
5 2
2) Palpasi: tidak ada refleks pada kaki dan tangan kiri

7. Sistem lain yang terkait ( Sistem endokrin, Reproduksi, Imunologi, dsb )

Data subjektif: (-)
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ): (-)
 8. Pola istirahat

Data subjektif:

SMRS: keluarga mengatakan px tidur malam pukul 21.00 bangun pukul 05.00

9. Pola personal higiene

Data subjektif:

SMRS: keluarga mengatakan px mandi 2x sehari

VI. PSIKOSOSIAL
1. Sosial / interaksi :
SMRS: px seorang PNS
MRS: px tidak sadar, px belum bisa berinteraksi dengan orang lain
2. Konsep diri :
SMRS: selama 2 tahun px mengalami hipertensi, tetapi tangan dan tungkai kiri
masih bisa digerakkan dengan normal
MRS: px dibawa ke rumah sakit karena tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan
3. Spiritual :
SMRS: px menjalankan sholat 5 waktu/hari
MRS: px belum bisa beribadah

VII. TINDAKAN MEDIS DAN OBAT – OBATAN YANG DIBERIKAN

1. IVFD RL gtt XX/mnt
2. Manitol 500cc, 200-150-150
3. Inj. ranitidin/12 jam
4. Inj. Kalnex/8 jam
5. Captopril 25 mg tab 2x1
6. Paracetamol 500 mg tab 3x1.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 15,40 g/dL 13,4 – 17, 7g/dL
Eritrosit (RBC) 5, 24 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 15,3 4,3-10,3
Hematokrit 43,70 % 40-47 %
Trombosit (PLT) 305 142-424
MCV 83,40 fL 80-93 fL
MCH 29,40 pg 27-31 pg
MCHC 35,20 g/dL 32-36 g/dL
RDW 12,10 % 11,5-14,5 %
PDW 9,2 fL 9-13 fL
MPV 9,1 fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 17,4% 15,0-25,0 %
PCT 0,28 % 0,150-0,400 %
NRBC Absolute 0,00
NRBC Percent 0,0%
Hitung Jenis
Eosinofil 0,7 % 0-4
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 53, 1% 51-67
Limfosit 41,1% 25-33
Monosit 4,8 % 2-5
Eosinofil Absolut 0,06
Basofil Absolut 0,03
Neutrofil Absolut 4,62
Limfosit Absolut 3,58
Monosit Absolut 0,42
Immature Granulosit (%) 0,30%
Immature Granulosit 0,03

FAAL HEMOSTATIS
PPT
Pasien 10,90 detik 9,4 – 11,3
Kontrol 10,1 detik
INR 1,05 <1,5
APTT
Pasien 27,70 detik 24,6-30,6
Kontrol 25,1 detik

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na)
Kalium (K) 141 mmol/L 136-145 mmol/L
Clorida (Cl) 3,67 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
102 mmol/L 98-106 mmol/L
URINALISIS
Kekeruhan Agak keruh
Warna Kuning
pH 7 4,5 – 8,0
Berat Jenis 1,015 1,005 – 1,030
Glukosa Positif Negatif
Protein Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3,2 <17
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
10X
Epitel 0,8 LPK </= 1
Silinder Negatif Negatif
40X
Eritrosit 228,2 LPB </= 3
Eumorfik 96%
Dismorfik 4%
Lekosit 3,2 LPB </= 5
Kristal Ca Oksalat LPB
 2. Radiologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

CT-Scan intraventricular hemorrhagic
RO Thorax pulmo masih tampak normal

3. Informasi lain – lain:

(-)

Mengetahui, Lawang, 3 Februari 2021

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.........................................) (DEA SEPTIAWATI)

NIM. P17221172015
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn R

NO.REKAM MEDIK: : 123456

RUANG RAWAT : HCU

UMUR : 50 tahun

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Stroke Hemoragik Gangguan perfusi

Do : serebral

- Pasien mengalami Tekanan Sistemik

penurunan kesadaran
- Tekanan darah 180/100 Pendarahan
mmHg Arachnoid/ventrikal
- Hasil CT – scan
intraventricular PTIK/Herniaris serebral
hemorrhagic
- GCS 8 (E2V2M4)
Suplai darah ke
jaringan serebral tidak
adekuat

2. Ds : - Stroke Hemoragik Gangguan mobilitas

Do : fisik

- Pasien mengalami Tekanan Sistemik

kelemahan pada
ekstrimitas kiri Pendarahan
- Kemampuan pergerakan Arachnoid/ventrikel
sendi terbatas
- Kekuatan otot 5 3 Hematoma serebral
5 2
Vasopasme arteri
 serebral/saraf serebral

Iskemik/infark

Defisit neurologi

Hemiparase kiri

Kelemahan anggota
gerak

3. Ds : - Stroke Hemoragik Defisit perawatan

Do : diri

- Pasien tampak lemah Tekanan Sistemik

- Pasien tampak
mengalami penurunan Pendarahan
kesadaran Arachnoid/ventrikel
- Pasien tidak dapat
melakukan personal Hematoma serebral
hygiene sendiri karena
mengalami kelemahan Vasopasme arteri
anggota gerak serebral/saraf serebral
seluruh aktifitas pasien
dibantu perawat Iskemik/infark

Defisit neurologi

Hemiparase kiri

Kegagalan
menggerakkan anggota
tubuh

4. Ds : - Stroke Hemoragik Resiko jatuh

Do :
- Pasien mengalami Tekanan Sistemik
penurunan kesadaran
- GCS 8 (E2V2M4)

Pendarahan
Arachnoid/ventrikal

PTIK/Herniaris serebral

Suplai darah ke
jaringan serebral tidak
adekuat

Penurunan kesadaran
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn R

NO.REKAM MEDIK: : 123456

RUANG RAWAT : HCU

UMUR : 50 tahun

NO TGL.
TGL.
DX MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DITEMUKAN TTD
.

1. Gangguan perfusi jaringan serebral 3 Februari

b/d suplai darah ke jaringan serebral 2021

tidak adekuat

2. Gangguan mobilitas fisik b/d 3 Februari

kerusakan neuromuskuler 2021

3. Defisit perawatan diri b/d 3 Februari

kelemahan fisik 2021

4. Resiko jatuh b/d penurunan 3 Februari

kesadaran 2021
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn R

NO.REKAM MEDIK: : 123456

RUANG RAWAT : HCU

UMUR : 50 tahun

NO
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
TGL . INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN STANDART
DX

3 1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kesadaran pasien 1. Mengetahui keadaan
Feb keperawatan selama 1x24 jam
jaringan serebral b/d 2. Monitor TTV pasien umum pasien
2021 diharapakan masalah keperawatan
suplai darah ke gangguan perfusi jaringan serebral 3. Posisikan klien Supinasi 2. TTV dalam batas normal
teratasi dengan kriteria hasil:
jaringan serebral 4. Monitor adanya tanda-tanda menunjukan perbaikan
1) TTV dalam batas normal
tidak adekuat TD: 90-120/60-80 mmHg PTIK kondisi
N: 60-100x/menit
5. Berikan obat sesuai dengan 3. Mengurangi terjadinya
RR: 16-20x/menit
S: 36,5-37,5 ̊ C advis dokter PTIK
2) Tingkat kesadaran membaik
4. Mengetahui keadaan
3) Tidak ada tanda-tanda PTIK
umum pasien
 5. Dapat digunakan untuk
mencegah pendarahan
serta memperbaiki aliran
darah serebral

3 2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. TTV menunjukan

Feb
fisik b/d kerusakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan 2. Kaji kemampuan pasien dalam perubahan kondisi
2021
neuromuskuler pasien tidak mengalami gangguan Mobilisasi 2. Mengetahui kemampuan
mobilitas fisik dengan KH 3. Kaji kekuatan otot pasien mobilisasi pasien
4. Latih rentang gerak rom 3. Mengetahui kekuatan
1) Nilai kekuatan otot
5. Ubah posisi klien otot pasien
meningkat
4. Melatih pergerakan otot
2) Dapat menggerakan
agar tidak kaku
Ekstremitas tangan dan
5. Mencegah kekakuan
tungkai kiri

3 3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Melihat kemampuan
Feb
diri b/d kelemahan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan perawatan diri klien dalam perawatan
2021
fisik kebutuhan perawatan diri pasien 2. Bantu klien dalam personal diri
terpenuhi dengan KH hygiene 2. Membantu memenuhi
3. Rapihkan tempat tidur klien jika kebutuhan personal
1) Klien bersih rapi dan tidak
kotor / berantakan hygie klien
bau
4. Libatkan keluarga dalam 3. Menjaga kerapiahn klien
 2) Dapat melakukan personal melakukan perawatan diri pasien 4. Mengajarkan keluarga
hygiene sendiri melakukan perwatan diri
ketika dirumah
3 4. Resiko jatuh b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien 1. TTV menunjukan
Feb
penurunan keperawatan selama 3x8 2. Kaji kekuatan otot pasien perubahan kondisi
2021
kesadaran jam, diharapkan pasien tidak 3. Latih rentang gerak rom 2. Mengetahui kekuatan
mengalami jatuh dengan otot pasien
kriteria hasil : 3. Melatih pergerakan otot
1) Tidak ada laporan pasien agar tidak kaku
jatuh
2) Kesadaran membaik GCS
(14-15)
3) TTV dalam batas normal
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Tn R

NO.REKAM MEDIK: : 123456

RUANG RAWAT : HCU

UMUR : 50 tahun

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL

3 Feb Gangguan perfusi Pukul 09.15

2021 jaringan serebral 1. Mengkaji tingkat kesadaran
b/d suplai darah ke pasien
jaringan serebral Hasil: Tingkat kesadaran pasien
tidak adekuat Delirium GCS : E3 M4 V4
Pukul 09.20
2. Memonitor TTV pasien
Hasil: TD = 150/90 mmHg
N = 85 x / menit
RR = 22 x / menit
S = 365 0C
Pukul 09.25
3. Memposisikan klien Supinasi
Hasil: Pasien dalam posisi
supinasi, obat masuk
Pukul 09.30
4. Memonitor adanya tanda-tanda
PTIK
Hasil: Pasien mengalami
penurunan kesadaran, kelemahan
 ekstremitas tangan dan tungkai
sebelah kiri
Pukul 09.35
5. Memberikan obat sesuai dengan
advis dokter
Hasil: Asam traneksamat
1gr/8jam (iv)
3 Feb Gangguan Pukul 09.40
2021 mobilitas fisik b/d 1. Memonitor TTV
kerusakan Hasil: TD = 150/90 mmHg
neuromuskuler N = 85 x / menit
RR = 22 x / menit
S = 365 0C
Pukul 09.45
2. Mengkaji kemampuan pasien
dalam Mobilisasi
Hasil: Pasien mengalami
kelemahan ekstreminitas tangan
dan tungkai sebelah kiri, aktivitas
hanya ditempat tidur
Pukul 09.50
3. Mengkaji kekuatan otot pasien
Hasil: Kekuatan otot 5 3
5 2
Pukul 09.55
4. Melatih rentang gerak rom
Hasil: Ekstremitas tangan dan
tungkai sebelah kiri mengalami
kelemahan
Pukul 10.00
5. Mengubah posisi klien
 Hasil: Pasien posisi supinasi pada
tepi bed
Pukul 10.05
1. Mengkaji kemampuan klien
dalam perawatan diri
Hasil: Pasien tampak lemah,
pasien mengalami penurunan
kesadaran
Pukul 10.10
2. Membantu klien dalam personal
hygiene
Defisit perawatan Hasil: Pasien tampak bersih
3 Feb
diri b/d kelemahan Pukul 10.15
2021
fisik 3. Merapikan tempat tidur klien jika
kotor / berantakan
Hasil: Tempat tidur tampak rapi
dan bersih
Pukul 10.20
4. Melibatkan keluarga dalam
melakukan perawatan diri pasien
Hasil: Keluarga mampu
membantu pasien dalam
perawatan diri
3 Feb Resiko jatuh b/d Pukul 10.25
2021 penurunan 1. Memonitor TTV
kesadaran Hasil: TD = 150/90 mmHg
N = 85 x / menit
RR = 22 x / menit
S = 365 0C
Pukul 10.30
2. Mengkaji kekuatan otot pasien
Hasil: Kekuatan otot 5 3
 5 2
Pukul 10.35
3. Melatih rentang gerak rom
Hasil: Ekstremitas tangan dan
tungkai sebelah kiri mengalami
kelemahan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn R

NO.REKAM MEDIK: : 123456

RUANG RAWAT : HCU

UMUR : 50 tahun

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL PARAF
KEP.

3 Feb Gangguan S=
2021 perfusi
jaringan O = - Tingkat kesadaran delirium
Puku serebral b/d
l - GCS = E3 M4 V4
suplai darah
- TD = 150/90 mmHg
09.30 ke jaringan
serebral tidak N = 85 x / menit
adekuat RR = 22 x / menit
S = 365 0C
A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

3 Feb Gangguan S=
2021 mobilitas fisik
b/d kerusakan O = - Kekuatan otot 5 3
Puku neuromuskuler
l 5 2
10.00
- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas tangan
dan tungkai sebelah kiri
- Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat tidur
A = Masalah belum teratasi
 P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

3 Feb Defisit S=
2021 perawatan diri
b/d kelemahan O = - Pasien tampak lemah
Puku fisik
l - Mengalami penurunan kesadaran
- Seluruh aktivitas bergantung pada perawat
10.15
- Lemah pada ekstremitas sebelah kiri
A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

3 Feb Resiko jatuh S=

2021 b/d penurunan
O = - Pasien tampak lemah
Puku kesadaran
l - Mengalami penurunan kesadaran
10.30 - Kekuatan otot 5 3
5 2

- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas tangan

dan tungkai sebelah kiri
A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3