LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR
PADA Tn. D DENGAN VULNUS LACERATUM
Di IGD RSI MASYITHOH BANGIL

APRIRIN DWI ARINI

P17221173028

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gadar pada Tn.D dengan Vulnus Laceratum
di ruang IGD RSI Masyithoh Bangil.

Ini telah diperiksa dan disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM (LUKA ROBEK)

KONSEP DASAR TEORI

A. Definisi

Dalam jurnal milik (Ruangan et al., 2013) disebutkan beberapa definisi dari vulnus
laceratum:
Luka adalah sebuah trauma pada jaringan yang menganggu proses seluler
normal (Advance Wound Care). Luka adalah suatu keadaan ketidak sinambungan
jaringan tubuh yang terjadi akibat kekerasan. (Mansjoer, 2000)

Luka dapat diklasifikasikan atas luka terbuka, seperti luka yang diakibatkan
benda tajam atau tumpul, luka tertutup seperti luka yang diakibatkan oleh benda
tumpul, dan luka kronik seperti ulkus, gesekan, sekresi dan tekanan, keempat, luka
akut seperti luka yang diakibatkan oleh benda tajam. (Suriadi, 2003)

Vulnus laceratum adalah luka yang terjadi akibat trauma oleh benda yang
tidak tajam, misalnya tepi meja, terkena bagian dari kendaraan bermotor dan
sebagainya, tapi tidak rata (Sudjatmiko, 2007)

Menurut (Mansjoer, 2000) Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang

terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit
atau otot, luka ini biasanya dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping.

B. Etiologi

Menurut (Hardiyanti, 2015) Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di
antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

C. Manifestasi Klinis

Menurut (Mansjoer, 2000) Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:

1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
 6) Tampak lecet atau memar di setiap luka.

D. Patofisiologi

Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,

kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan
terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya
infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme
yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan
reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional.
Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan
mati dan hidup. (Hardiyanti, 2015). Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi
sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu
PATHWAY

Etiologi Vulnus

Benturan benda tumpul Jatuh ke benda yang Kecelakaan

tajam dan keras

Kerusakan Kontuinitas jaringan terputus Nyeri akut

intregitas kulit

Lesi yang dalam dan luas

Perdarahan Resiko
kekurangan
volume cairan
Respon tubuh terhadap
trauma

Proses peradangan atau

inflamasi

Nekrosis
 Resiko infeksi

E. Pemeriksaan Penunjang

Dalam (Hardiyanti, 2015) disebutkan beberapa pemeriksaan penunjang vulnus

laceratum :
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Fokus Pengkajian

Pengkajian Primer
a. Airway
Cek apakah ada sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /wheezing
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, dan apakah ada sianosis dan pendarahan
d. Disability
Cek kesadaran menggunakan AVPU (Alert, Voice, Pain, Unrespon)

Pengkajian sekunder

Fokus Pengkajian menurut (Doenges, 2000) menyatakan bahwa untuk mengkaji

pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
 b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam (Syafiqah, 2016) beberapa diagnose keperawatan yang muncul adalah sebagai
berikut:
a. Nyeri akut b/d inkontuinitas jaringan.
b. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
c. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
d. Resiko kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Disebutkan rencana asuhan keperawatan dalam (Syafiqah, 2016)

a. Nyeri akut b/d inkontuinitas jaringan
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
• Pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang
nyeri.
• Pasien rileks.
• Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
• Kaji tanda tada vital.
• Lakukan ambulasi diri.
 • Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
• Berikan obat sesuai petunjuk.

b. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.

Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.

KH :
• Bebas tanda tanda infeksi.
• Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
• Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
• Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
• Observasi tanda-tanda infeksi.

c. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.

Tujuan : tidak terjadi adanya infeksi

KH :
• Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus.
Intervensi :
• Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
• Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
• Berikan antibiotik secara teratur.

d. Resiko kekurangan volume cairan b/d pendarahan

Tujuan : Volume cairan terpenuhi

KH :
• Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor,
kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai.
Intervensi :
• Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
• Pantau tanda-tanda vital.
• Catat munculnya mual muntah.
• Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
 • Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3.Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.

Syafiqah. 2016. Laporan Pendahuluan Vulnus Laceratum. Diunduh pada tanggal 10 Februari
2021. https://id.scribd.com/doc/310045312/Laporan-Pendahuluan-Vulnus-Laceratum
Ruangan, D. I., Rsi, B., & Sina, I. (2013). Hubungan Perawatan Luka Dengan Proses
Penyembuhan Luka Pada Klien Luka Robek ( Vulnus Laceratum ). 05, 0–7.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 20-02-2021

Pukul : 13.45 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : bangil
No. Telpon :
Pekerjaan : tukang kayu
Agama : Islam
Keluhan utama : luka robek pada ibu jari

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke IGD pada jam 13.40 sore dengan keadaan ibu jari yang dubungkus
dengan kasa . pasien mengalami luka robek pada ibu jari akibat terkena mesin kayu ,
pasien langsung dibawa igd. Sebelum di bawa ke igd pasien sudah membersihkan darah
pada luka dan memberikan betadin pada luka pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada riwayat
penyakit

4. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Pasien melakukan pembersihan pada luka pasien dengan cara di siram air dan diberi
betadin kemudian dibungkus dengan kasa.
5. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat
6. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
B Gurgling (Breathing)
Sianosis
Snoring Penggunaan otot bantu pernafasan
Penetatring
Stridor injury Pergeseran trakea
Flailada
√ Tidak chest Suara Abnormal dada
Sucking chest wounds √ Tidak ada suara
abnormal/sumbatan jalan nafas

C (Circulation)
 Hipotensi
Takikardia
Takipnea
Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
√ Tidak ada perdarahan, nadi
teraba normal
D (Disability) : GCS
E 4
V 5
M 6

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, berorientasi, dan berbicara dengan petugas__
Vocalises : .-
Responds to Pain only :-
Unresposive to pain : -

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan
Leher : Simetris, tidak ada benjolan
Thorak : Foto thorak rontgen menunjukkan adanya dislokasi bahu, terdapat
nyeri tekan pada pundak dan terdapat krepitasi
Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan
Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot
Ektremitas kanan atas 5/5
Ekstremitas kiri atas 5/5
Ekstremitas kanan bawah 5/5
Ekstremitas kiri bawah 5/5
.terdapat luka robek pada ibu jari pasien
B. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri aku b.d agen pencedera fisik
DO :
a. TTV
-TD=120/81 mmHg
-N= 93x/menit
-RR=21x/menit
-S=36,8℃
-SpO2=92%
b. Pasien tampak meringis kesakitan
c. Skala nyeri 4/10 (bourbanis)
d. pasien tampak gelisah
e. Terdapat luka terbuka pada ibu jari pasien
DS : Pasien mengeluh nyeri pada bagian ibu jari
Gangguan integritas kulit/jaringan b.d trauma jaringan
DO:
 a. Mengukur TTV
TD=144/81 mmHg
N= 84x/menit
RR=19x/menit
S=36,4℃
SpO2=98%
b. Terdapat luka sobek pada ibu jari pasien

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit( 1 jam) 120 menit ( 2jam )
√

2. Implementasi Keperawatan
Dx 1 :Nyeri aku b.d agen pencedera fisik
DO :
a. TTV
-TD=120/81 mmHg
-N= 92x/menit
-RR=21x/menit
-S=36,8℃
-SpO2=92%

Dx 2 : Gangguan integritas kulit/jaringan

DO:
c. Mengukur TTV
TD=120/81 mmHg
N= 92x/menit
RR=21x/menit
S=36,8℃
SpO2=92%
d. Mengajarkan dan menganjurkan pasien teknik relaksasi & distraksi
e. Memberi anestesi sesuai indikasi :
1. Inj lidocaine untuk bius lokal
3. Tindakan dan Terapi Medis
- Memberi obat analgesic inj santagesik 150 mg melalui iv
- Melakukan perawtan luka dengan cairan Ns
- Memberikan salep pada daerah luka dengan salep gentamicin sebagai antibiotic
- Hecting 2 jahitan pada daerah luka sobek (ibu jari)
4. Pemeriksaan Penunjang
- Tidak ada
f. EVALUASI
S : Pasien mengatakan ibu jari pasien masih nyeri .

O : TTV: TD 120/81 mmHg

N 92x/mny
RR 21x/mnt
S 36,8℃
SpO2 92%
Skala nyeri
P= luka terbuka
Q= tersayat
R= ibu jari
S= 4/10 (bourbanis)
T= terus-menerus

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Menganjurkan pasien melakukan teknik reksasi distraksi

Tanda Tangan

________________________
(APRIRIN DWI ARINI .)