LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian Vullnus

Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka
dapat menyebabkan luka/vulnus.

Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat

trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).

Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh

yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).

Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka

yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas
kulit atau otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam
seperti patah

Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda
lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya
vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka adalah
hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 )

2. Etiologi
a. Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka
b. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka
(vulnus avertum)
c. Zat-zat kimia
d. Radiasi
e. Sengatan listrik
f. Ledakan / perubahan suhu

3. Pathofisiologi
 Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,

kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh

terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan

akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar

timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh

mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya

adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu

untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di

mikrosekulasi fungsional.

Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di

tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara

jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga

terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga

akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan

hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa

nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban

gerak.
4. Pathway

Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke
histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh kekurangan

tidak menahan volume cairan

syok neurogik resiko tinggi

syok hipovolemik
5. Manifestasi Klinis

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan

gejala umum (mengenai seluruh tubuh)

a. Gejala Lokal
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau

derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan

ujung-ujung saraf dan lokasi luka.

2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis

pembuluh darah yang rusak.

3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena

rasa nyeri atau kerusakan tendon.

b. Gejala umum
 Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang

terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.

6. Klasifikasi

a. Hematoma : Perdarahan dibawah kulit

b. Countosio : Luka memar
c. Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
d. V. scissum : luka iris
e. V. ictum : luka tusuk
f. V. sclopetornum : luka tembak
g. V. lacertum : luka robek

7. Komplikasi

a. Komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi

b. Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah

lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya

melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel

pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer
 Airway
Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
 Breathing
kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

  Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran

mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut

 Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap

nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS.

Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:

A (awake)

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
2) Riwayat kesehatan sekarang
- Sumber kecelakaan
- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.
- Keadaan fisik sekitar luka
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,

sirosishepatis, gangguan pernafasan).

4) Pemeriksaan fisik
 Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan

rentang gerak, perubahan aktifitas

 Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal
Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
 Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
 Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin
 Neurosensori
 Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera, kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda :
- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidakbisa tidur

- Kulit nyeri panas
- Pada luka warna kemerahan, bau , edema
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
b. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi
DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks
Intervensi
1. Tutup luka segera mungkin
R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung saraf

2. Tinggikan ekstermitas luka
R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan

edema
3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)
R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau

perbaikan fungsi saraf

4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi
R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis
5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas

kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :
- Menujukkan regenerasi jaringan
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
Intervensi
1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka

R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit
2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik
R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat

pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi

3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas

steril
R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya

meningkatkan resiko kegagalan graft

DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas
Kriteria Hasil :
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi

1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan

R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan

adanya penyembuhan

2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif

kemudian aktif

R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur

3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat

R/ meningkatkan keamanan ambulasi

4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

 R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses

perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan

R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus

berdasarkan kebutuhan individu

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta :

EGC

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia

Media.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia

Media.

Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis

Company.

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis

Company.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius

FKUI: Jakarta

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta