ASUHAN KEPERAWATAN PADA.TN. R.

P DENGAN VULNUS SCISSUM DI

RUANGAN DI RUANGAN IGD RESUSITASI RSUP
PROF. DR. R.D KANDOU MANADO

OLEH :
MILITIA SUNDALANGI , S.KEP
ENJEL MANDEY, S.KEP
ENGGAR SONDAKH, S.KEP

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS SCISSUM

A. Definisi
Vulnus atau luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu (Potter & Parry, 2005).
Vulnus Ictum adalah luka kecil dengan dasar yang sukar dilihat. Disebabkan
oleh tertususuk paku atau benda yang runcing, lukanya kecil, dasar sukar dilihat,
tetapi pada luka ini kuman tetanus gampang masuk. Penyebab adalah benda runcing
tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar
tampak kecil tapi di dalam mungkin rusak berat.

B. Etiologi
Luka tusuk dapat disebabkan oleh :
a. Benda tajam dengan arah lurus pada kulit.
b. Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan suatu alat
yang ujung nya panjang
Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :
a. Lokasi anatomi injury

C. Patofisiologi
Vulnus ictum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan
contuiniutas jaaringan terputus. Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi. Dalam hal ini ada peluang besar
terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi
menjadi 3 fase :
a. Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari
pembuluh darah dan menuju daerah luka secara khemotaksis. Dengan
demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
b. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut
yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil.
Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-
kapiler baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak
rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari
dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya
berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik,
pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup
epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
 c. Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna
pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.

Pathway

D. Gambaran Klinik
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (lokal)
dan gejala umum.
a. Gejala Lokal :
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau
derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat/luas kerusakan
ujung-ujung saraf dan lokasi luka
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka, jenis
pembuluh darah yang rusak.
3) Ganguan fungsi, fungsi anggota badan akan terganggu oleh karena rasa
nyeri.
b. Gejala umum :
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat komplikasi yang terjadi
seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap
untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau
dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011)
 Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM dapat
terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium
pembuluh darah.
 GDA
Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan ginjal dan
kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
 Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal.
 Urin
Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan jaringan
dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin sehubungan
dengan mioglobulin.

 Bronkoskopi
Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema,
pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.
 EKG
Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

F. Komplikasi
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak
adanya nadi, CRT menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,
perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi
serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah
dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.
3. Infeksi: Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

G. Penatalaksanaan
 a. Penatalaksanaan pada luka
1. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan
luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan reda,
tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga
memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbebtuk.
2. Pembersihan luka.
3. Faktor pertumbuhan (penggunaan obat).
4. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi
bagian tubuh.
5. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi luka dan
status imunisasi pasien.

b. Penatalaksanaan pada pasien

1. Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
2. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi tingkat
kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.
3. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan perawatan.
4. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area luka,
elevasi.
5. Mengidentifikasi adanya syok hemoragik.
6. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien.
7. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagian
yang luas (Kartika, 2011).

H. Pencegahan
1. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia, logam berat dan
asam berat.
2. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka,
menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis.
3. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh
per sekundam atau per tertiam.
4. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan
antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan
antibiotik.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada klien, memberikan
informasi secara benar dengan memperhatikan aspek legal etik yang berlaku.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh.
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak
adekuat.

C. Rencana Keperawatan (Intervensi)

Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan.
1. Nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf
terinfeksi oleh bakteri pathogen.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
1) pasien mengatakan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan
penghilang nyeri.
2) Pasien rileks.
3) Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1. Kaji tanda tada vital.
Rasional : mengetahui perkembangan klien
2. Lakukan ambulasi diri.
Rasional : mencegah adanya kekakuan otot
3. Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
Rasional : mengurangi rasa nyeri
4. Berikan obat sesuai petunjuk.
Rasional : mempercepat proses penyembuhan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
1) mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh
yang terkena.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
3) Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
Rasional : kemampuan klien dapat menentukan seberapa berat gangguan
imobilisasi.
2) Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
Rasional : membantu klien agar cepat sembuh.
3) Pantau respon pasien terhadap aktivitas. doenges, (2000:)
Rasional : respon pasien dapat membantu dalam proses imobilisasi

3. Resiko infeksi sekunder berhubungan dengan pertahanan primer tubuh

yang tidak adekuat.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH : Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak
ada pus.
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
Rasional : kulit yang rusak menentukan proses penyembuhan.
2) Pantau suhu tubuh secara teratur.
 Rasional : peningkat suhu tubuh dapat diakibatkan oleh adanya infeksi..
3) Berikan antibiotik secara teratur.
Rasional : mencegah perkembangan kuman secara cepat
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I No. Rekam Medis : Diagnos Medis : Vulnus Scisum

D Nama : Tn. R.P Jenis Kelamin :L
E
Agama : Kristen Umur : 29 Tahun
N
T Pekerjaan : Swasta Alamat : Tondano
I Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Keluarga
T
A
S
TRIAGE √ P1 P2 P3 P4

P GENERAL IMPRESSION
R
I Keluhan Utama :
M Nyeri
A Mekanismen Cedera :
R Pasien datang ke IGD Prof Kandou dengan keluhan mengalami luka bacok di bagian kepala (5 cm),
Y lengan(3 cm) bagian belakang badan (10 cm) bokong (8 cm), dan bagian otot betis (12 cm) pada saat
pengkajian pasien mengeluh nyeri, nyeri yang dirasakan saat digerakkan nyeri yang dirasakan seperti
S ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 8 pada seluruh tubuh. nyeri hilang timbul 5 menit sekali durasi 5-6
U detik. luka yang di alami pasien mengelurkan cairan, dan tekstur luka berwarna merah, tidak ada nana
R atau pus. Luka mengeluarkan darah atau perdarahan aktiv 500 cc.. Pada saat pengkajian pasien
V mengatakan kaki kanan sulit untuk di gerakan gerakan otot tangan Kanan 5 tangan kiri 5, kaki kiri 5 kaki
E kanan 1.kaki kanan dilakukan tndakan imobilisasi menggunakan bagslab, pasien memngatakan kaki yang
Y lain dan tangan bisa di gerakkan namun kaki kiri mengalami kekakuan. CRT >2 detik, akral dingin,
pasien tampak pucat, TD : 80/60 mmHg, suhu 35,6, N : 145, R : 32x/m, pasien juga mengeluh sesak
nafas, pernafasan cepat dan dangkal, adanya penggunaan otot bantu pernafasan.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √Baik (-) Tidak Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Jalan Napas : (√) Paten (−¿Tidak Paten

Obstruksi : (-) Lidah (-) Cairan (-) Benda Asing (√ ¿N/A
Suara Nafas : (-) Snoring (-)Gurgling (-)Stridor (−¿
Wheezing
Keluhan lain : Tidak ada keluhan pada pernafasan

P BREATHING Diagnosa Keperawatan :

R
I Bentuk dada : (-) Simetris (√ ¿Asimetris
M Irama Nafas : (√ ¿Cepat _Dangkal (-) Normal
A Pola Nafas : (-) Teratur (√) Tidak Teratur
Retraksi Otot dada : (√)Ada (-) N/A
R Sesak Nafas : (√ ¿Ada (-) N/R
Y RR : 32 x/menit
Keluhan lain : -
S CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :
U Risiko Syok
R
V Nadi : (√ ¿Teraba (-) Tidak Teraba
Sianosis : (-) Ya (√ )Tidak
E
CRT : (-¿<2 detik (√) >2 detik
Y
Perdarahan : (√) Ya (-)Tidak Ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon : (√) Alert (√)Verbal (√ ¿Pain (-¿Unrespon

Kesadaran : √compos mentis (-¿Delirium _Somnolen
GCS : E : 4 V : 5 M: 6 total 15
Pupil : (√ ¿Isokor (-) Unisokor (-) Pinpoint (-) Medriasis
Refleks Cahaya : (√ ¿Ada (-) Tidak Ada

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan

Deformitas : (-)Ya (-)Tidak

Contusio : (-)Ya (-)Tidak
Abrasi : (-)Ya (-)Tidak
Penetrasi : (-)Ya (-)Tidak
Laserasi : (-)Ya (-)Tidak
Edema : (-)Ya (-)Tidak
Keluhan lain : Mengalami keluhan
kelemahan otot
Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5555 5555
1111 5555

S ANAMNESA
E
C Riwayat Penyakit Saat ini :
O Pasien datang ke IGD Prof Kandou dengan keluhan
N mengalami luka bacok di bagian kepala (5 cm), leher (4 cm)
D lengan(3 cm) bagian belakang badan (10 cm) bokong (8 cm),
A dan bagian otot betis (12 cm) pada saat pengkajian pasien
R mengeluh nyeri, nyeri yang dirasakan saat digerakkan nyeri
Y yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 8
pada seluruh tubuh. nyeri hilang timbul 5 menit sekali durasi
S 5-6 detik. luka yang di alami pasien mengelurkan cairan, dan
U tekstur luka berwarna merah, tidak ada nana atau pus. Luka
R mengeluarkan darah atau perdarahan aktiv 500 cc.. Pada saat
V pengkajian pasien mengatakan kaki kanan sulit untuk di
E gerakan gerakan otot tangan Kanan 5 tangan kiri 5, kaki kiri 5
Y kaki kanan 1.kaki kanan dilakukan tndakan imobilisasi
menggunakan bagslab, pasien memngatakan kaki yang lain
dan tangan bisa di gerakkan namun kaki kiri mengalami
kekakuan. CRT >2 detik, akral dingin, pasien tampak pucat,
TD : 80/60 mmHg, suhu 35,6, N : 145, R : 32x/m, pasien juga
mengeluh sesak nafas, pernafasan cepat dan dangkal, adanya
penggunaan otot bantu pernafasan.

Alergi : Tidak ada alergi

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

Tanda Vital
- TD: 80/60 mmHg,
- N: 145 x/menit,
- RR: 32 x/menit,
- S: 35,6 ° C.
S PEMERIKSAAN FISIK
E
C Kepala : Rambut dan kulit kepala tampak bersih dan terdapat
luka pada bagian kepala 5 cm
O
N Mata : Konjungtiva Ikterik, simetris kiri dan kanas
D
A Hidung : hidung terdapat secret
R
Y Leher : leher normal, tidak ada pembesaran tiroid, terdapat
luka pada bagian leher 4 cm akibat bacokan benda tajam
S Dada : Terlihat pengembangan dada, teraba hembusan
U napas, pasien kesulitan saat bernapas, RR: 32 x/menit, irama
R napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu
V rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek
E
Y Perut : normal tidak ada pembesaran jaringan dibagian perut

Lengan Atas: normal terdapat IVFD lengan kanan Nacl 0,9 20

tpm, terdapat luka bacok atau luka sayatan pada lengan kiri 3
cm

ekstremitas bawah : mengalami luka pada kaki kiri

diimobilisasi menggunakan bagslab, terdapat IVFD kaki
kanan Nacl 0,9 20 tpm

Anus : Anus Normal pasien dapat melakukan BAB dengan

lancer dan tidak ada hambatan
Kulit : Kulit bersih, tida ada pitting edema, kulit elastis.
Akral dingin

Psikosial : tidak ada masalah, Klien tampak

mendapatkan kasih sayang dari keluarga dan kerabat

Neurologis
Terjadi penurunan kesadaran, GCS 15 (Compos Mentis)
Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5555 5555
1111 5555

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Terapi Medis
- Ketorolac Inj 30 mg/mL
- Ceftriaxone inj 1000 mg/vial
- Human Tetanus Imunoglobulin Inj 250 UI
- Nacl 0,9% 20 tpm
- Ranitidin

Tanggal Pengkajian : 7 Juli 2021

Jam : 08.00 WITA MILITIA SUNDALANGI, S.KEP
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan (Trauma)
nyeri pada bagian
bagian yang
mengalami luka
sayatan kepala (5
cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm)
bagian belakang
badan (10 cm)
bokong (8 cm),
dan bagian otot
betis (12 cm)
nyeri saat
bergerak, nyeri
seperti ditusuk-
tusuk pada bagian
kepala, lengan dan
kaki yang
memiliki luka
sayatan
S: skala nyeri 8
T : nyeri hilang
timbul. 5 menit
sekali durasi 5-6
detik
DO
- TTV : TD :
80/60mmHg, R :
32x/m, S: 35,6 N :
145x/m
- Saat dipegang di
area nyeri klien
tampak
menghindar
- Tampak terdapat
luka sayatan
terbuka pada
bagian kepala (5
cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm)
bagian belakang
badan (10 cm)
bokong (8 cm),
dan bagian otot
betis (12 cm)
- difiksasi
menggunakan
bagslab pada
bagian kaki
sebelah kiri
- Tampak klien
menahan rasa
 nyeri
2 DS : Penurunan Energi Pola Nafas Tidak
- Pasien mengeluh Efektif
sesak nafas
DO :
- RR : 32x/menit,
- N: 145x/m
- CRT >2 detik
- napas pendek dan
cepat, pasien
- tampak sesak
nafas, irama napas
tidak teratur
- tampak adanya
penggunaan otot
bantu pernapasan

3 DS : Faktor Mekanis Gangguan Integritas

- Klien mengatakan kulit/jaringan
nyeri pada kaki
sebelah kanan
- Klien mengatakan
mengalami
kecelakaan yang
mengakibatkan
patah tulang pada
bagian paha
DO :
- Leukosit 18.0
- hemoglobin :
10,1mg/dL
- Suhu Badan : 35,6
- Tampak terdapat
luka sayatan
terbuka pada
bagian kepala (5
cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm)
bagian belakang
badan (10 cm)
bokong (8 cm),
dan bagian otot
betis (12 cm)
- luka yang di alami
pasien masih
mengeluarkan
darah.
4 Faktor Risiko: Risiko Syok
- Mengalami
perdarahan aktiv
500 cc
- Tampak luka
masih
mengeluarkan
 darah
- CRT >2 detik
- Akral dingin
- Pasien tampak
pucat
- TD : 80/60 mmHg
- N : 145 x/m
- R : 32x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Trauma) ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada bagian bagian yang mengalami luka sayatan)
nyeri saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian kepala, lengan dan
kaki yang memiliki luka sayatan, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul. 5 menit
sekali durasi 5-6 detik
DO
- TTV : TD : 80/60mmHg, R : 32x/m, S: 35,6 N : 145x/m
- Saat dipegang di area nyeri klien tampak menghindar
- Tampak terdapat luka sayatan terbuka pada bagian kepala (5 cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm) bagian belakang badan (10 cm) bokong (8 cm), dan bagian otot
betis (12 cm)
- difiksasi menggunakan bagslab pada bagian kaki sebelah kiri
- Tampak klien menahan rasa nyeri
2. Pola Nafas tidak efektif berhubugan dengan penurunan energy ditandai dengan
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
- RR : 32x/menit,
- N: 145x/m
- CRT >2 detik
- napas pendek dan cepat, pasien
- tampak sesak nafas, irama napas tidak teratur
- tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan factor mekanis di tandai
dengan
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
- Klien mengatakan mengalami kecelakaan yang mengakibatkan patah tulang
pada bagian paha
DO :
- Leukosit 18.0
- hemoglobin : 10,1mg/dL
- Suhu Badan : 35,6
- Tampak terdapat luka sayatan terbuka pada bagian kepala (5 cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm) bagian belakang badan (10 cm) bokong (8 cm), dan bagian otot
betis (12 cm)
- luka yang di alami pasien masih mengeluarkan darah.
4. Risiko Syok di tandai dengan :
Faktor Risiko:
- Mengalami perdarahan aktiv 500 cc
- Tampak luka masih mengeluarkan darah
- CRT >2 detik
- Akral dingin
- Pasien tampak pucat
- TD : 80/60 mmHg
- N : 145 x/m
R : 32x/m
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
agen pencedera fisik (Trauma) selama 1 x 60 menit diharapkan Tingkat Observasi
ditandai dengan : nyeri menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
DS : Tingkat Nyeri (L.08065) nyeri
- Klien mengatakan - Keluhan Nyeri Menurun skala 8 - Identifikasi Respon nyeri non verbal
nyeri pada bagian menjadi skala 5-6 Terapeutik
bagian yang - TTV dalam batas normal - Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
mengalami luka TD : 120/80 mmHg - Fasilitasi Istirahat dan tidur
sayatan) nyeri saat S : 36,6 Edukasi
bergerak, nyeri R : 18-20x/m - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
seperti ditusuk-tusuk N: 60-100 x/m - Jelaskan strategi meredakan nyeri
pada bagian kepala, - Manajemen Nyeri maningkat (5) Kolaborasi
lengan dan kaki - Kolaborasi Pemberian terapi analgetik, jika perlu
yang memiliki luka
sayatan, skala nyeri
8, nyeri hilang
timbul. 5 menit
sekali durasi 5-6
detik
DO
- TTV : TD :
80/60mmHg, R :
32x/m, S: 35,6 N :
145x/m
- Saat dipegang di
area nyeri klien
tampak menghindar
- Tampak terdapat
luka sayatan terbuka
 pada bagian kepala
(5 cm), leher (4 cm)
lengan(3 cm) bagian
belakang badan (10
cm) bokong (8 cm),
dan bagian otot betis
(12 cm)
- difiksasi
menggunakan
bagslab pada bagian
kaki sebelah kiri
- Tampak klien
menahan rasa nyeri
2 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas I. 01011
berhubugan dengan penurunan selama 1x60 menit diharapkan pola nafas Observasi
energy ditandai dengan membaik dengan kriteria hasil - Monitor Pola Napas ( Frekuensi, Kedalaman dan usaha napas)
DS : Pola Nafas (L.01004) - Monitor bunyi napas
- Pasien mengeluh - Dispnea Menurun (5) Terapeutik
sesak nafas - Sesak nafas menurun - Berikan Oksigen
DO : - Penggunaan otot bantu nafas - Atur posisi semi fowler
- RR : 32x/menit, menurun - Berikan lingkungan yang nyaman
- N: 145x/m - Frekuensi nafas membaik 18-20x/m Kolaborasi
- CRT >2 detik - Kolaborasi dalam pemeberian bronkodilator, ekspetoran dan
- napas pendek dan mulkolitik jika perlu
cepat, pasien
- tampak sesak nafas,
irama napas tidak
teratur
- tampak adanya
penggunaan otot
bantu pernapasan
3 Gangguan Integritas Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Kulit/Jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
dengan factor mekanis di tandai selama 1 x 60 menit diharapkan tingkat - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan oskemik
dengan infeksi menurun dengan kriteria hasil : - Monitor tanda-tanda Vital
DS : - Tingkat infeksi menurun (5) Terapeutik
- Klien mengatakan - Kadar sel darah putih membaik - Berikan perawatan luka dalam mencegah infeksi
nyeri pada kaki (5) - Pertahankan teknik aseptic
sebelah kanan - Kebersihan tangan meningkat(5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Klien mengatakan - Karakteristik luka tidak Edukasi
mengalami menimbulkan ps atau nana - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
kecelakaan yang - Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi
mengakibatkan - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
patah tulang pada Perawatan luka (I.14564)
bagian paha Observasi
DO :  Monitor karakteristik luka
- Leukosit 18.0 Terapeutik
- hemoglobin :  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai
10,1mg/dL kebutuhan
- Suhu Badan : 35,6  Pasang balutan sesuai jenis luka
- Tampak terdapat  Pertahankan teknik streril saat melakukan perawatan luka
luka sayatan terbuka Edukasi
pada bagian kepala
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
(5 cm), leher (4 cm)
Kolaborasi
lengan(3 cm) bagian
Kolaborasi pemberian antibiotic
belakang badan (10
cm) bokong (8 cm),
dan bagian otot betis
(12 cm)
- luka yang di alami
pasien masih
mengeluarkan darah.
4 Risiko Syok di tandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok (I. 02068)
Faktor Risiko: selama 1 x 60 menit, maka (L.14125) Observasi
- Mengalami perdarahan Tingkat Syok menurun dengan kriteria - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi nadi, frekuensi napas,
aktiv 500 cc hasil : TD, MAP)
- Tampak luka masih - Frekuensi nadi meningkat (5) - Monitor status cairan (CRT)
mengeluarkan darah - Pucat menurun (5) Terapeutik
- CRT >2 detik - Tekanan darah membaik : - Pasang jalur IV
- Akral dingin Tekanan sistole : 120 mmHg Edukasi
- Pasien tampak pucat Tekanan diastolik : 80 mmHg (5) - Anjurkan memeperbanyak cairan oral
- TD : 80/60 mmHg Kolaborasi
- N : 145 x/m - Kolaborasi pemberian IV
- R : 32x/m
IMPLEMENTASI
No DIAGNOSA Hari/tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
. KEPERAWATAN Jam
1 Nyeri akut berhubungan Rabu, 7 Juli 2021 Rabu, 7 Juli 2021
dengan agen pencedera fisik S:
(Trauma) ditandai dengan : 08.00 Monitor TTV - Klien mengatakan nyeri pada bagian
DS : Hasil : TD : 80/60, N : 145x/m, R :32x/m, S bagian yang mengalami luka sayatan)
- Klien mengatakan : 35,6 nyeri saat bergerak, nyeri seperti
nyeri pada bagian ditusuk-tusuk pada bagian kepala,
bagian yang 08.05 lengan dan kaki yang memiliki luka
mengalami luka Mengidentifikasi nyeri yang dialami klien sayatan, skala nyeri 6, nyeri hilang
sayatan) nyeri saat Hasil : timbul. 5 menit sekali durasi 2-3 detik
bergerak, nyeri - Klien mengatakan nyeri pada kaki - Klien mengatakan lebih enakan saat
seperti ditusuk- sebelah kanan diberikan obat
tusuk pada bagian - P : nyeri saat bergerak O:
kepala, lengan dan Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk - TTV :TD : 100/80 mmHg
kaki yang R : pada bagian kepala, lengan dan kaki N : 110x/m
memiliki luka yang memiliki luka sayatan R : 30x/m
sayatan, skala S: skala nyeri 8 S : 35,9
nyeri 8, nyeri T : nyeri hilang timbul 5 menit sekali
- Klien tampak mengerti dengan setiap
hilang timbul. 5 durasi 5-6 detik
anjuran yang diberikan
menit sekali 09.00
A: - Nyeri menurun dari skala 8 menjadi skala 6
durasi 5-6 detik Mengidentifikasi nyeri yang dialami klien
- TTV meningkat menjadi 110/80 mmHg
DO Hasil :
- TTV : TD : - Klien mengatakan nyeri pada kaki
P: Lanjutkan intervensi
80/60mmHg, R : sebelah kanan
Manajemen Nyeri (I.08238)
32x/m, S: 35,6 N : - P : nyeri saat bergerak Observasi
145x/m Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Saat dipegang di R : pada bagian kepala, lengan dan kaki
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
yang memiliki luka sayatan
 area nyeri klien S: skala nyeri 7 - Identifikasi Respon nyeri non verbal
tampak T : nyeri hilang timbul 2 menit sekali Terapeutik
menghindar durasi 3-4 detik - Berikan teknik nonfarmakologi untuk
- Tampak terdapat 09.15 Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam mengurangi nyeri
luka sayatan Tarik nafas panjang tahan 2-3 detik dan - Fasilitasi Istirahat dan tidur
terbuka pada hembuskan lewat mulut Edukasi
bagian kepala (5 Hasil : klien mengikuti dan menerima setiap - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
cm), leher (4 cm) anjuran yang diberikan tampak klien nyeri
lengan(3 cm) mengikuti ajaran yang diberikan - Jelaskan strategi meredakan nyeri
bagian belakang 10.00 Kolaborasi dalam pemberian Ketorolac 20 Kolaborasi
badan (10 cm) mg - Kolaborasi Pemberian terapi analgetik,
bokong (8 cm), Hasil : Klien menerima obat yang diberikan jika perlu
dan bagian otot
betis (12 cm) 10.00 Menganjurkan untuk melakukan teknik
- difiksasi relaksasi nafas dalam dalam mengintrol
menggunakan nyeri
bagslab pada H : pasien mengikuti setiap anjuran yang
bagian kaki diberikan
sebelah kiri
- Tampak klien
menahan rasa
nyeri
2 Pola Nafas tidak efektif Rabu, 7 Juli 2021 Rabu, 7 July 2021
berhubugan dengan
penurunan energy ditandai 08.00-10.00 - Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, S: - keluarga klien menerima dengan setiap
dengan Kedalaman dan usaha napas) tindakan yang diberikan medis
DS : Hasil: - Pasien mengatakan merasa nyaman
- Pasien mengeluh RR : 32x/m, nafas cepat dan dangkal ketika menggunakan oksigen
sesak nafas O:klien mengalami kemajuan setelah dierikan
DO : tindakan
 - RR : 32x/menit, - memberikan Oksigen Non Rebreathing KU lemah
-
- N: 145x/m Mask 8 l/pm TTV :TD : 100/80 mmHg
-
- CRT >2 detik hasil : N : 110x/m
- napas pendek dan Klien menerima untuk diberikan R : 30x/m
cepat, pasien tindakan pomberian oksigen S : 35,9
- tampak sesak A: Masalah Teratasi sesuai dengan luaran dan
nafas, irama napas - Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, kriteria hasil
tidak teratur Kedalaman dan usaha napas) P: Lanjutkan Intervensi jika diperlukan
- tampak adanya Hasil: Observasi
penggunaan otot RR : 30x/m, nafas cepat dan dangkal - Monitor Pola Napas ( Frekuensi,
bantu pernapasan Kedalaman dan usaha napas)
- Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, - Monitor bunyi napas
Kedalaman dan usaha napas) Terapeutik
Hasil: - Berikan Oksigen
RR : 28x/m, nafas cepat dan dangkal

Membertahankan oksigen Non

Rebreathing Mask 8 l/pm
hasil :
Klien menerima untuk diberikan
tindakan pomberian oksigen oksigen
dipertahankan

3 Gangguan Integritas Rabu, 7 Juli 2021 Senin, 5 Juli 2021

Kulit/Jaringan berhubungan
14.00
dengan factor mekanis di 08.00 Mengidentifikasi karakteristik luka
tandai dengan Hasil : Tampak terdapat luka sayatan :
DS : terbuka pada bagian kepala (5 cm), leher (4 - Klien mengatakan merasa nyaman jika
- Klien mengatakan cm) lengan(3 cm) bagian belakang badan luka dibersihkan
nyeri pada kaki (10 cm) bokong (8 cm), dan bagian otot
 sebelah kanan betis (12 cm), Luka yang dialami - Klien mengatakan mengerti dan
- Klien mengatakan pasien,Pedarahan aktiv (+) dan tekstur luka memahami dengan setiap anjuran yang
mengalami berwarna merah. diberikan
kecelakaan yang O:
mengakibatkan 08.10-10.00 Melakukan Perawatan Luka dengan - TTV :TD : 100/80 mmHg
patah tulang pada melakukan tindakan cuci tangan N : 110x/m
bagian paha Hasil : Tn. R.P Mendapatkan perawatan R : 30x/m
DO : luka pada luka terbuka yang di alami S : 35,9
- Leukosit 18.0 dengan menggunakan Nacl 0,9 dan di - Tampak terdapat luka sayatan terbuka
- hemoglobin : imobilisasi. Pada bagian kaki sebelah kiri pada bagian kepala (5 cm), leher (4 cm)
10,1mg/dL lengan(3 cm) bagian belakang badan (10
- Suhu Badan : 35,6 Meningkatkan teknik aseptik seperti cm) bokong (8 cm), dan bagian otot
- Tampak terdapat mencuci tangan sebelum dan sesudah betis (12 cm)
luka sayatan -melakukan tindakan dengan pasien - tidak ada tanda-tanda infeksi
terbuka pada H : setiap kali melakukan tindakan selalu - tampak semua dokter dan perawat serta
bagian kepala (5 mencuci tangan sebelum dan sesudah keluarga meningkatkan tindakan aseptic
cm), leher (4 cm) dengan mencuci tangan sebelum dan
lengan(3 cm) Menganjurkan kepada Keluarga untuk sesudah kontak dengan pasien
bagian belakang selalu menjaga kebersihan setiap kali A:
badan (10 cm) melakukan kontak dengan pasien - Luka bau khas dan masih basa
bokong (8 cm), H : Keluarga mengerti dengan setiap - Leukosit : 18.0
dan bagian otot instruksi dan anjuran yan diberikan - Luka berwarna kemerahan
betis (12 cm) - Kebersihan tangan meningkat
- luka yang di alami Memberikan Injeksi obat ceftriaxone, 10 ml
Karakteristik luka tidak menimbulkan ps atau
pasien masih 10.00 dan Tetanus imun 250 UI nana P :
mengeluarkan H : obat masuk melalui selang IVFD Observasi
darah. - Monitor Karakteristik Luka
- Monitor tanda-tanda Infeksi
Terapeutik
 - Melakukan Perawatan Luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic untuk
mencegah infeksi
4. Risiko Syok di tandai dengan Rabu, 7 Juli 2021 Rabu, 7 Juli 2021
Faktor Risiko: S:
- Mengalami perdarahan 08.00 - Mengidentifikasi anda dan gejala - Pasien mengatakan merasa badan terasa
aktiv 500 cc risiko Hipovolemia ( frekuendi nadi, lemas
- Tampak luka masih Tekanan darah, merasa haus, lemas) - Pasien mengerti dan menerima dengan
mengeluarkan darah H : perdarahan aktiv 500 cc TD : setiap anjuran yang diberikan
- CRT >2 detik 80/60, N : 145x/m, R : 32x/m. O:
- Akral dingin Pasien merasa badan terasa lemas - Pasien mengerti dan memahami dalam
- Pasien tampak pucat - Mengatur posisi pasien dengan setiap anjuran yang diberikan untuk
- TD : 80/60 mmHg 08.10 posisi semi fowler menggantikan cairan dan energy
- N : 145 x/m H : pasien dibaringkan dengan - TTV :TD : 100/80 mmHg
posisisemifowler N : 110x/m
- R : 32x/m
R : 30x/m
- Melakukan Kolaborasi dalam S : 35,9
08.15 pemberian cairan 2 line IVFD Nacl - Tampak terpasang IVFD Nacl 0,9%2
20 tpm line untuk memenuhi kebutuhan cairan
H : Pasien menerima cairan Nacl - Akral dingin
melalui IV - CRT >2 detik
- Pasien tampak pucat
- Melakukan deppler pada luka pasien A:
08.20 H : luka pasien di depp untuk
- Frekuensi nadi membaik (5)
mengurangi pengeluaran darah yang
- Pucat belum menurun (5)
berlebihan
- Tekanan darah belum membaik :
- Mengganti cairan pasien yang
Tekana n sistole : 120 mmHgTekanan
kosong dengan Nacl 500 cc
dia
 H : Pasien menerima cairan Nacl stolik : 80 mmHg (5)
melalui IV P : Lanjutkan Intervensi
Pencegahan Syok (I. 02068)
- Melakukan Transfusi darah pada Observasi
pasien - Monitor status kardiopulmonal
H : Darah masuk 250 cc 30 tpm (frekuensi nadi, frekuensi napas, TD,
dengan golongan darah O MAP)
- Monitor status cairan (CRT)
Terapeutik
- Pasang jalur IV
Edukasi
- Anjurkan memeperbanyak cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV
- Kolaborasi dalam kuretase
 JURNAL OUTLINE

Judul dan Metodologi (Populasi, sampel, desain) Intervensi (apa, bagaimana, kapan) Simpulan dan Saran
Penelitian
Judul : Populasi : Apa : Kesimpulan :
PERBEDAAN Populasi pada penelitian ini adalah Kejadian vulnus laceratum atau luka akibat Simpulan dari penelitian
EFEKTIVITAS semua pasien yang dirawat di RSUD benda tumpul sangat sering kita jumpai, hal menunjukkan bahwa bahwa hasil
Sele Be Solu Kota Sorong yang dari penelitian ini adalah betadine
PERAWATAN ini dapat disebabkan oleh banyaknya terjadi
mengalami luka robek. maupun NaCl mempunyai kesamaan
VULNUS kecelakaan, baik itu kecelakaan kerja maupun
dalam mempercepat penyembuhan
LACERATUM (LUKA kecelakaan di jalan raya. vulnus laceratum (luka robek).
Sampel :
ROBEK) Perawatan luka adalah suatu tindakan Dibuktikan dengan hasil uji
Sampel dalam penelitian ini berjumlah
MENGGUNAKAN dimana seorang perawat membersihkan luka Independent T-Test, diperoleh hasil p
sebanyak 20
BETADINE DAN dan mengganti verban pada luka yang harus value 0,895>0.005
NaCl TERHADAP dilakukan secara aseptic dan antiseptic, Saran :
Desain : Untuk peneliti selanjutnya
KECEPATAN sehingga mikroorganisme tidak masuk ke
Desain menggunakan tekniksampel diharapkan dapat meneliti lebih
PENYEMBUHAN dalam luka dan tidak terjadi infeksi. lanjut mengenai teknik-teknik lain
accidental sampling. Data dianilis
menggunakan uji independent T-Test. yang dapat mempercepat
Randy Prayogi Bagaimana : penyembuhan luka
Lokasi penelitian dilakukan di RSUD Sele
(2019) Dalam penelitian ini dilakukan perawatan
Be Solu Kota Sorong Pada bulan agustus
luka dengan menggunakan betadine dan
Tahun 2017. pasien dalam satu bulan.
NaCl selama 1 kali dalam sehari selama 1
minggu untuk mencegah resiko infeksi dan
untuk mempercepat penyembuhan luka.

Kapan :
Penelitian dilakukan pada bulan november
2017
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius

Price, A. Silvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2.

Jakarta: EGC

Smeltzer, C. Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Volume 2.
Jakarta: EGC

Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam. FKUI, 2010
Ganong. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC.

Greenberg, M.I, 2008. Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan jilid 1. Erlangga. Jakarta

Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 3 edisi keempat. Internal
Publishing, Jakarta

Tim Pokja SLKI PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP
PPNI
Tim Pokja DKII PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP
PPNI
Tim Pokja SIKI PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP
PPNI.