PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Alamat
B. Identitas Penanggung jawab
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan Klien
Alamat
C. Riwayat Keperawatan
Keadaan Umum

Tanda Tanda Vital

TD :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :

Breating (B1)
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing
□ Oedema
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ Tidak ada
□ Vesikuler □ Wheezing
Jenis : □ Dispnea □ Kusmaul □ Cynestoke □ Lainnya.....
Nafas : □ Spontan □ Tidak Spontan
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Retraksi otot bantu nafas : □ Ada □Tidak Ada
Batuk : □ Ya □ Tidak ada
Sputum : □ Ya. Warna: .. Konsistensi: Volume:
□ Tidak
RR : x/mnt
Sesak Nafas : □ Ada □ Tidak Ada
Cuping hidung : □ Ada □ Tidak Ada
Alat bantu nafas: □ ETT □ Trakeostomi □Ventilator
Oksigenasi : lt/mnt □ Nasal kanul □ Simpel mask
□ Non RBT mask □RBTMask □ Tidak ada

Blood (B2)
Pucat : □ Ya □ Tidak

Sianosis : □ Ya □Tidak

CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik

Akral : □ Hangat □ Dingin

CVC : □ Ya □ Tidak TD: Nadi:

Pendarahan : □ Ya Lokasi: Jumlah............. cc □ Tidak

Turgpr : □ Elastis □ Lambat

Diaphoresis : □ Ya □ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: □ Diare □ Muntah □ Lukabakar

Brain (B3)

Kesadaran /CCS : E: V: M:
Pupil : □ Isokor □ Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis

Refleks CahayaCahaya : □ Ada □ Tidak Ada

Refleks fisiologis : □ Patela (+/-) □ Lain-lain

Refleks patologis : □ Babinzky (+/-) □ Kernig (+/-)

Ansietas : □ Ada □ Tidak ada

Baldder (B4)

Nyeri pinggang : □ Ada □ Tidak dapat dikaji

BAK :□ Lancar □ Inkontinensia □ Anuri □ Oliguri

Nyeri BAK : □ Ada □ Tidak ada

Frekuensi BAK :............... Warna:

Darah : □ Ada □ Tidak ada

Kateter : □ Ada □ Tidak ada

Urine output :...................

Bowel (B5)

Nafsu makan :□ Baik □ Menurun ( tidak terkaji)

Keluhan : □ Mual □ Muntah □ Sulit menelan

Perut kembung : □ Ya □ Tidak

BAB : □ Teratur □ Tidak

Bising usus : frekuensi.................... x/mnt

Makan : Frekuensi..........x/hr Jumlah:...............porsi

Minum : Frekuensi............gls /hr Jumlah:...........cc/hr

Frekuensi BAB :......./har Konsistensi:

Warna :.............. darah ( ....) lendir (....)

Bone (B6)

Deformitas : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Contusio : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Abrasi : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Laserasi : □ Ya □Tidak □ Lokasi

Edema : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Dekubitus : □ Ya □ Tidak □ Lokasi.

Fraktur : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Luka Bakar : □ Ya □ Tidak □ Lokasi

Grade:........................ presentase:................. %

TandaKompartemen ( ) Tidak ada ( )diketahui: ( ) bengkak ( ) Nadi bagian distal teraba

Drop Foot : ( ) Ada ( ) Tidak ada

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

B. LAIN-LAIN

C. TERAPI

Makassar,......................2022
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS:

DO:

2 Faktor Risiko (Jika risiko)

3 Tanda/Gejala (jika Promosi)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………
No. RM : ………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

N Diangnosis
Tujuan dan Kriteria
o Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1

3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : No RM :
Umur : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tgl/Pukul Diagnosis Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:

O:

A:

P:
 FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(DI INSTALASI RAWAT DARURAT)

Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak

Alasan Datang : □ Penyakit □ Trauma/Ruda Paksa

Cara Masuk : □ Sendiri □Diantar Rujukan ........................................

Tgl Masuk Rumah Sakit : .............................

Jam : .............................

Nomor Register : .............................

Diagnosa Medis : .............................

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tanggal Lahir :
4. Kawin / Belum Kawin :
5. A g a m a :
6. Suku / Bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
B. Identitas Keluarga/Pengantar
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tanggal Lahir :
4. A g a m a :
5. Suku / Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Hubungan dengan pasien :
9. Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Masuk (hanya satu)
: ................................................................................
..............................................................................................................
.......................

B. Riwayat Keluhan Masuk

: ................................................................................
..............................................................................................................
....................dst

C. Survey Primer
 Airway :

- Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan

nafas : ......................................................
- Apakah terdengar bunyi
stridor : ..........................................................................
- Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah, muntah
dalam mulut ....
Breathing

- Frekuensi napas
: ....................................
- Pengembangan dada : ....................................
- Retraksi intercostal : ....................................
- Bunyi napas : (ngorok, bersiul,
megap, dll)
Circulation

- Apakah ada perdarahan/tidak ?

- Apakah ada pulsa karotis, nadi radial ?
- Apakah nadi teraba/tidak ?
- Kualitas nadi :
lemah/kuat/kecil
- Akral :
Hangat/dingin
- Pengisian kapiler : < 2 detik / > 2 detik
- Apakah ada tanda-tanda syok : nadi lemah dan cepat? Nadi lebih dari
100x/menit pada dewasa?
- Apakah kulit teraba dingin/hangat?
- Apakah kulit tampak pucat atau kebiru-biruan?
- Apakah pasien tidak sadar atau nampak mengantuk?
Disability

- A – Alert (jaga) – apakah klien mengerti apa yang anda sampaikan?

- V – Voice (suara) – apakah mereka bisa berbicara pada anda?
- P – Pain (nyeri) – apakah klien berespon terhadap nyeri?
- U – Unresponsive (tidak berespon) – apakah pasien tidak sadar atau
tidak berespon?
- Cek ukuran pupil, apakah ukuran sama/tidak, apakah bereaksi
terhadap cahaya (mengecil).
- GCS (Glasgow Coma Scale) E: V: M:

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : ........................................................................................................
2. TTV :
Tekanan darah : .........................................

Nadi : .........................................

Pernapasan : .........................................

Suhu : .........................................

3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Kepala
- Reaksi pupil terhadap cahaya,
ukuran : ....................................................................
- Apakah ada luka? Deformitas/cacat?, memar, pembengkakan,
tulang yang penyek ke
dalam : ............................................................................................
.......................
- Apakah ada cairan yang keluar dari telinga atau
hidung ? : ................................ .......................................................
.........................................................................
- Periksa adanya nyeri
tekan .......................................................................................
- Ukur Glasgow Coma Scale :
Eye (Mata) : ..........
(........................................................................................)

M (Motorik) : ..........
(........................................................................................)

V (Verbal) : ..........
(........................................................................................)

Jumlah skor : .......... (..........................)

6. Leher
- Tanda-tanda injury
spinal : ......................................................................................
- Apakah ada luka? Deformitas? Memar? Dan
pembengkakan? : ...................................
- Apakah ada distensi/penggembungan dari vena
leher? ..............................................
- Perhatikan posisi trakhea – apakah ditengah-tengah atau terdorong
ke salah satu
sisi ...................................................................................................
.............................
- Rasakan apakah ada udara di bawah kulit (empisema
subkutan).................................
7. Dada
- Hasil pemeriksaan
EKG : .........................................................................................
- Kecepatan nafas : ...............x/menit, upaya
nafas : ..................................................
- Pengembangan dada
(simetris/tidak) : ......................................................................
- Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak, atau depresi tulang
(tulang masuk ke
dalam) .............................................................................................
.......................
- Bunyi napas : ............................................
kiri/kanan : ..........................................
8. Perut
- Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit, atau pembesaran
pada seluruh perut
(distensi) ..........................................................................................
.......................
 - Apakah ada skar (bekas luka) yang
lama : .................................................................
- Bising usus : ................................. pristaltik usus :
.............x/menit
- Nyeri pada kuadran abdomen : ....................................................,
kekakuan : ................
.............................., atau tampak sikap menjaga area perut yang
mengindikasi perdarahan pada perut.

9. Pelvis, Rektum dan Genital

- Apakah ada luka, deformitas, atau
memar?................................................................
- Apakah ada perdarahan dari
urethra?........................................................................
- Apakah ada perdarahan sekitar skrotum, rektum, atau
vagina?...................................
.........................................................................................................
.......................

- Apakah ada fraktur atau

dislokasi?............................................................................
10. Lengan dan tungkai
- Apakah ada luka, deformitas, memar, atau
pembengkakan?........................................
- Apakah ada nyeri tekan? Apakah pasien dapat merasakan sensasi
sentuhan yang anda lakukan? Pergerakan
sendi?......................................................................................
- Nadi perifer ada/tidak?
- Suhu anggota gerak, tangan, dan kaki? Panas atau
dingin?.......................................
11. Punggung
- Apakah ada luka, deformitas, memar, pembengkakan, depresi
tulang?.........................
- Apakah ada perdarahan yang berasal dari
anus?........................................................
- Apakah ada nyeri
tekan?...........................................................................................

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V. Pengobatan atau tindakan medis

....................................................................................................................
................
 ....................................................................................................................
................

VI. DATA LAIN-LAIN YANG DIANGGAP PERLU

....................................................................................................................
....................................................................................................................
................................................................

VIII Diagnosa Keperawatan Dari Survei Primer:

.........................................................................................................
.........................................................................................................
......................................................

Rencana Tindakan :

Tujuan : ...........................................................................................
.......................... ..............................................................................
..................................................

Intervensi :

1. ...................................................................................................
.........................
2. ...................................................................................................
.........................
3. dst.
Implementasi :

Jam ............

1. ...................................................................................................
.........................
Jam .............

2. Dst
Evaluasi :

Jam : ...........

S : ..................................................................

O : ..................................................................

A : ..................................................................

P : ..................................................................

IX. Diagnosa Keperawatan Dari Survei Sekunder:

 .........................................................................................................
.........................................................................................................
......................................................

Rencana Tindakan :

Tujuan : ...........................................................................................
.......................... ..............................................................................
..................................................

Intervensi :

4. ...................................................................................................
.........................
5. ...................................................................................................
.........................
6. dst.
Implementasi :

Jam ............

3. ...................................................................................................
.........................
Jam .............

4. Dst
Evaluasi :

Jam : ...........

S : ..................................................................

O : ..................................................................

A : ..................................................................

P : ..................................................................

Catatan :

Jika ada hal-hal yang ada dipengkajian silahkan di tambah ..........