PENGKAJIAN AWAL NOMOR REKAM

PASIEN RAWAT JALAN MEDIS

Tanggal Periksa : Ttd Petugas :
…………….. ……………..

IDENTITAS
Nama : ………………………….. Pekerjaan : …………………………..
Tanggal Lahir : ………………………….. Pendidikan : …………………………..
ALamat : ………………………….. Telp/HP : …………………………..
Status Perkawinan : ………………………….. Biaya : …………………………..
Agama : ………………………….. Nomor NIK/KIS : …………………………..
RIWAYAT ALERGI □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : …………………………..
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan : …………………………..
Riwayat Penyajit Sekarang : …………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………..
Riwayat Pengobatan : …………………………..
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : ...... mmHg Frekuensi Nadi : …… x/mnt Berat Badan : …… kg
0
Frekuensi Napas : …… x/mnt Suhu Tubuh : …… c Tinggi Badan : …… cm
Status Neurologis GCS :
Status Mental Kesadaran : Jernih / Terang / Bingung / Berkabut / Stupor
Orientasi : □ Tempat □ Waktu □ Personal
Status Biologis, Sosial, Spiritual, Ekonomi
Status Pernikahan □ Belum Menikah □ Menikah □ Cerai Hidup □ Cerai Mati
Hubungan dengan □ Baik □ Tidak Baik
Anggota Keluarga
Tempat Tinggal □ Rumah Sendiri □ Rumah Keluarga □ Sewa
Pekerjaan □ Pelajar □ Tidak Bekerja □ Bekerja, Sebutkan ………………….
Kemampuan Beribadah □ Mandiri □ Dibantu □ Tidak Beribadah
Budaya □ Tidak □ Ada, Sebutkan ………………….
Status Fungsional Status Psikologis
Bantuan yang dibutuhkan : □ Mandiri □ Dibantu □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Senang
Alat Bantu : □ Tongkat □ Kursi Roda □ Depresi □ Takut □ Ingin Bunuh
Diri
Cacat Tubuh : □ Tidak Masalah Perilaku :
: □ Ada, Sebutkan ……………………….. □ Tidak □ Ada, Sebutkan
………………………..
Status Nyeri Lokasi Nyeri

Jenis : □ Akut □ Kronis

Frekuensi : □ Jarang □ Hilang □ Timbul □ Terus Menerus

Intensitas (Skala 0-10) : ……………………. Durasi : …………………….
ASSESMENT RESIKO JATUH
Penilaian Hasil Penilaian Pengkajian
a. Cara berjalan pasien
Tidak Resiko Tidak ditemukan a atau b
1. Tidak seimbang / Sempoyongan / Limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, Resiko
Ditemukan salah satu a atau b
kursi, roda, orang lain) Rendah
b. Menopang saat akan duduk
Tampak memegang pinggiran kursi
Resiko Tinggi Ditemukan a dan b
/meja/benda lain sebagai penopang saat akan
duduk
STATUS NUTRISI
Skrining Nutrisi Awal dengan Malnutrition Screening Tool (MST)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang direncanakan / tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir
□ Tidak
□ Tidak Yakin (ada tanda baju longgar)
□ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak : □ 1,5-5 kg □ 6-10 kg □ 11-15 kg □ > 15 kg □ tidak
tahu
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan makan ? □
Ya □ Tidak
3. Pasien datang dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak
Total Skor : …………………………..
Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi, konsul ahli gizi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
S Tgl : ………………
O Jam : ………………
A Perawat
ICD X
P …………………………..
PENGKAJIAN DOKTER
S KIE : …………………
 □ Hasil Pemeriksaan
□ Tindakan medis,
pengobatan, resiko
dan komplikasi
O ESO : …………………
A Ditunjuk / konsul ke :
ICD X …………………..
Ttd Pasien

…………………..
Kota Tangerang,
………… 2023
Dokter

………………………
JAWABAN KONSUL
Unit Layanan Tanggal / Jam Petugas
1.
2.
3.
RENCANA PEMULANGAN
□ Dipulangkan, control rawat jalan
□ Dipulangkan dengan pendampingan …………………………
□ Dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut, sebutkan ………………………………
□ Perlu stabilisasi di ruang tindakan
□ Pulang paksa atas permintaan sendiri