No RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Anamnese :
Telinga :
Hidung :
Hal 1 dari 8
FRM.RI.
Limfonode:
Laringoskopi:
Penatalaksanaan :
Indikator keberhasilan :
Hal 2 dari 8
FRM.RI.
II. ASESMEN AWAL RUTIN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )
Tanggal & jam pengkajian :
Kondisi saat masuk : □ Jalan □ kursi roda □ tempat tidur
Asal pasien : □ Poliklinik □ IGD
Informasi didapat dari : □ Pasien
□ Keluarga, Hubungan: ..................
Nama :......................
□ Orang lain, Hubungan: ................
Nama :......................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT □ Lain………………….
Pekerjaan : □ PNS □ Pensiunan □ Swasta □ Pelajar/Mahasiswa
□ Wiraswasta…………………….. □ Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah .....................□ Asing ..............................
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda □ Janda
Pasien Tinggal Bersama : □ Suami □ Istri □ Anak Kandung □ Kakek □ Nenek
: □ Lain-lain ……
Keluarga terdekat :………………… Hubungan ……………………………
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Pendampingan spiritual : □ Ya □ Tidak
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................
III. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )* Coret yang tidak sesuai
I. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
Hal 3 dari 8
FRM.RI.
II. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : GCS E... V... M... Skor : ..... TD : .........mm/hg Nadi : .......x/mnt Suhu : ......°C
RR : …………x/mt SPO2:………% BB......Kg TB......Cm
□ Komposmentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor
□ Semi Koma □ Koma
Hal 5 dari 8
FRM.RI.
Status lokal THT
Telinga: □ Radang daun telinga kanan / kiri
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri □ Tinitus kanan / kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
Cairan telinga : □ Darah kanan / kiri □ Pus kanan / kiri
□ Bau busuk kanan / kiri
Serumen : □ obstruktif kanan / kiri
Lain - lain : ………………………….
□ Telinga dalam batas normal
Hidung: □ Buntu kanan / kiri
Sekret : □ cair, bening kanan / kiri □ bau kanan / kiri
□ darah, epistaksis kanan / kiri □ pus kanan / kiri
Penciuman : □ Hiposmia kanan / kiri □ Anosmia kanan / kiri
Lain - lain : ………………………….
□ Hidung dalam batas normal
Tenggorok, tonsil, faring:
□ candidiasis □ stomatitis □ bau mulut
□ tumor di ………..…… □ ulkus di …………..
Tonsil : □ membesar kanan / kiri □ ulkus kanan / kiri
□ crusta / beslag
Lama batuk: …………………………
Dahak : □ serous □ berdarah □ muko-purulent □ bau
Suara: □ sengau □ parau □ hilang
Limfonode: □ pembesaran di…………….. □ ulkus di ……………………..
Lain - lain: ………………….
□ Tenggorok, tonsil, faring dalam batas normal
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................
STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
Sosial : □ Menarik diri □ Komunikasi baik
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hal 6 dari 8
FRM.RI.
MASALAH KEPERAWATAN :
□ 1. gangguan menelan □ 23. ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
□ 2. perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 24. nyeri
□ 3. kekurangan volume cairan □ 25.nausea/ mual
□ 4. resiko kurang volume cairan □ 26.resiko infeksi
□ 5. kelebihan volume cairan □ 27. resiko cedera
□ 6. perubahan eliminasi urine □ 29. resiko kerusakan integritas kulit
□ 7. retensi urine □ 30. kerusakan integritas kulit
□ 8. diare □ 31.gangguan membran mukosa oral
□ 9. konstipasi □ 32. resiko aspirasi
□ 10.gangguan pola tidur □ 33. hipertermia
□ 11. hambatan mobilisai fisik □ 34. hipotermia
□ 12. defisit perawatan diri : mandi/berpakaian/ □ 35. perubahan pola seksual
makan minum/eliminasi/mobilitas di TT □ 36. perubahan pemeliharaan kesehatan
□ 13. penurunan curah jantung □ 37. defisit pengetahuan
□ 14. intoleransi aktivitas □ 38. hambatan komunikasi verbal
□ 15. ketidakefektifan pembersihan jalan nafas □ 39. gangguan citra tubuh
□ 16. ketidakefektifanpola nafas □ 40. cemas/ ansietas
□ 17. gangguan ventilasi spontan □ 41. ketidakefektifan koping individu
□ 18. gangguan pertukaran gas □ 42. konflik peran menjadi orang tua/keluarga
□ 19. ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal □ 43. distres spiritual
□ 20. ketidakefektifan perfusi jaringan : serebaral
□ 21. ketidakefektifan perfisi jaringan : gastrointestional
□ 22. ketidakefektifan perfusi jaringan : renal
Hal 7 dari 8
FRM.RI.
Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning
Rencana lama perawatan :.................hari
Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria discharge planning diatas, maka dilanjutkan dengan discharge planning:
□ Perawatan luka
□ Pengobatan lanjutan
□ Bantuan pemenuhan kebutuhan sehari – hari ( mandi, jalan, makan, toileting)
□ Perawatan fisik lanjutan
□ Pemantauan nutrisi
□ Perawatan diri
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
(............................................)
Hal 8 dari 8