RM 01

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Rekam Medis :

Identitas sesuai dengan Tanda Pengenal (KTP, SIM, dll)

Data Pasien Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………………………… Alamat : …………………………………………...
Telepon : ……………… Hp :……………………...
Tmpt&Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Umur : ………… Tahun / Bulan / Hari Sex : L P □□ Pembayaran
Alamat : ………………………………………………No : ………....
RT : ……. RW : ……. Desa : …………………………….....
Pembayaran □
: Sendiri □
Instansi
Instansi Kerja : ………………………………….
Kec : ………………………… Kab : ………………………
Nama Asuransi : ………………………………….
Telepon Rumah : …………………………… Hp : …………………………...
No. Asuransi : ………………………………….
Agama : □Islam □Katholik □Kristen □Hindu □Budha
□……………………………………………………..……… Ringkasan Masuk
Tanggal Datang : ………………………………….
Suku : □Jawa □Madura □………………..………………..… Nama Perujuk : ………………………………….
Bahasa yang digunakan sehari-hari : ................................................................... Alamat Perujuk : ………………………………….

Status □
: Kawin □Duda/Janda □Blm Kawin □Dbwh Umur □ □Ka.Ber □Perinatologi
Unit yang Dituju : IGD

Pendidikan : □Blm/tdk sklh □SD □SLTP □SLTA □Laboratorium □Radiologi

□Diploma □Sarjana □Poli ………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
Yang Menyatakan Petugas Pendaftaran
Nama Ibu Kandung : ...........................................................................................

(…………………….) (…………………….)
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan Tanda Tangan& Nama Terang Tanda Tangan& Nama Terang
tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembhan / keselamatan jiwa
saya / pasien tersebut diatas.