PERMINTAAN AMBULAN PERMINTAAN AMBULAN PERMINTAAN AMBULAN

.
Hari / tanggal : Hari / tanggal : Hari / tanggal :
Jam : Jam : Jam :
Ruangan : Ruangan : Ruangan :
Tujuan : Tujuan : Tujuan :
Identitas pasien : Identitas pasien : Identitas pasien :
 Nama :  Nama :  Nama :
 Tanggal lahir :  Tanggal lahir :  Tanggal lahir :
 No MR :  No MR :  No MR :
Keadaan pasien : ( ) CM ( ) Apatis Keadaan pasien : ( ) CM ( ) Apatis Keadaan pasien : ( ) CM ( ) Apatis
( ) Samnolen ( ) Derilium ( ) Samnolen ( ) Derilium ( ) Samnolen ( ) Derilium
( ) Koma ( ) Koma ( ) Koma
Alat Bantu : ( ) Brankart ( ) Kursi Roda Alat Bantu : ( ) Brankart ( ) Kursi Roda Alat Bantu : ( ) Brankart ( ) Kursi Roda
( )Lain-lain ( )Lain-lain ( )Lain-lain

Perawat Petugas Ambulan Perawat Petugas Ambulan Perawat Petugas Ambulan