PENULISAN INFORMASI KE DALAM REKAM MEDIS

No Dokumen: Halaman :
No Revisi :
Nomor; 033/RM/RSUS/XI/2018 1/3

Ditetapkan :
Direktur RSU Sakinah

SPO Tanggal terbit

02 November 2018
dr. Reisna Refiana
Nik. 044 100485 010511
Kewenangan Pengisian informasi Rekam Medis adalah pengaturan tugas
PENGERTIAN dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis
secara lengkap,benar dan tepat waktu.
TUJUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sakinah Nomor : 449/SK-
KEBIJAKAN DIR/RSUS/XI/2018 Tentang Penulisan Informasi ke dalam Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Sakinah.
A. DOKTER

 Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di dalam

dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
 Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis.
 Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya.
 Mengoreksi kembali data medis,kemudian mencantumkan tanda tangan
dan nama terang
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a. Ringkasan Pasien
PROSEDUR b. Ringkasan Penyakit
PELAKSANAAN  Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada
formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.
 Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah terbaca.
 Penulisan diagnose utama harus menggunakan hurup cetak.
 Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
1. (…)Ringkasan Pasien , (…)Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan
(…)Ringkasan Penyakit.
 Diisi oleh dokter yang merawat
 Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter
yang merawat.
 Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini
oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
  Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang
memulangkan pasien.
2. (…)Status Umum/ Status Bayi/ Status Bersalin/ Status Kandungan
 Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali.
3. (…)Lembar Konsultasi
Sekurang – kurangnya memuat :
 Permohonan Konsultasi
 Jawaban Konsultasi
4. Surat Kematian
 Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia.

B. PERAWAT

 Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien

 Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca.
 Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien.
 Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya.
 Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi
atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan/ yang merawat pasien.
 Bertanggung jawab terhadappengisian dan kelengkapan dokumen rekam
medis pada :
a) (……)
Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien)
b) (……)
Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien)
c) (……)
Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau
Perawat Penanggung Jawab Shift)
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis
dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat –
lambatnya pukul09.00 WIB.

C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS

 Menyerahkan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis

 Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca
 Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang
member pelayanan atau tindakan
 Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penunjang
 D. PETUGAS REKAM MEDIS

 Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya (…)
 Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (…)
 Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam
medis harus menggunakan hurufcetak serta dengan penulisan yang jelas
dan mudah dibaca
 Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapan isinya
 Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya.
1. Rekam Medis

2. Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 3. Rawat Inap

4. Penunjang Medis

5. Dokter