FORMULIR INSTRUKSI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

KEPADA DOKTER JAGA/PERAWAT/BIDAN UNTUK TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN

RESUSITASI (Do Not Resusitate)
Formulir ini adalah perintah DPJP kepada Dokter Jaga dan atau Perawat dan atau Bidan
agar tidak boleh melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami
henti jantung (di mana tidak ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan
spontan).
Formulir ini juga menginstruksikan kepada Dokter Jaga dan atau Perawat dan atau
Bidan untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum
terjadi henti jantung atau henti nafas.
A. Identitas Pasien
Nama pasien

: .

Tanggal lahir pasien

No.Rekam medis pasien

: .

Kamar/Ruang Perawatan

B. Pernyataan dan Instruksi Dokter

Saya Dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan Dokter Jaga dan
atau Perawat dan atau Bidan untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini.
Usaha komperehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas, TANPA
MELAKUKAN INTUBASI, DNR jika henti jantung atau henti nafas terjadi, TIDAK
melakukan CPR/BHD.
Usaha suportif sebelum terjadi henti jantung atau henti
pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian
pendarahan, memposisikan pasien dengan posisi :
., obat-obatan anti alergi, TIDAK melakukan
jantung atau henti nafas terjadi.

nafas yang meliputi

oksigen, mengontrol
..
CPR/BHD bila henti

Saya dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien dan atau keluarga dan atau wali yang sah diberi penjelasan
dan menandatangani informed consent (Penolakan resusitasi/DNR).
Tangerang,
Dokter Pemberi Instruksi DNR/DPJP

()