Contoh

Permintaan pelayanan Kerohanian

Identitas Pasien : ..Tgl Lahir..

No RM:..
Permintaan tanggal/jam: ../.
Konfirmasi petugas kerohanian :./
Nama petugas kerohanian :
Tanggal/jam kedatangan :

Atambua, tgl
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Perawat Rohaniawan Pasien/Keluarga

 CONTOH PERMINTAAN PRIVASI
Di isi oleh pasien/keluarga
Nama Lengkap Pasien :
No RM :
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama .
Alamat ..
Nomor telepon
Hubungan dengan pasien diri sendiri/orang tua/anak/wali *)
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua /anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah sakit memberi mengakses bagi keluarga yang
bernama dan kerabat yang bernama.. serta orang
lain yang bernama. Yang akan menengok/menemuinya
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *)
a) Pada saaat wawancara klinis
b) Pada saat pemeriksaan fisik
c) Pada saat perawatan
d) Lain-lain

Atambua .
Pasien / keluarga /wali

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama.
Umur.. tahun,
Laki laki / perempuan*, alamat.
Dengan ini menyatakan bahwa PENOLAKAN PENGOBATAN :
.. terhadap saya / . Saya *
bernama.. tgl lahir:
laki-laki/perempuan*, alamat.
Saya memaghami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggugngjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Atambua, tangaal pukul.
Yang menyatakan saksi

(... ) (.)

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

 (DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :.
Tanggal lahir:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not
resuscitate (jangan di resusitasi). Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak
atau jika saya berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau
berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk staf layanan
medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian manuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan .

Pasien atau Wali Saksi

(.) ()
 FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada
denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.

Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi.
DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan
anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas
atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: .

Nama Lengkap:NIP/NIK:
No Telepon:Tgl :..
DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
Pemberian Darah dan Produk Darah
Whole blood
Wash erytrocite
Pack red cell
Fresh frozen plasma
Liquid plasma
Trombosit
Trombopheresis
Human albumin :
Plasbumin
Octalbin
Albuminar
Semua tindakan pembedahan dan tindakan invaisif
Semua tindakan anestesi & sedasi sedang dan dalam
Semua Pemberian darah dan produk/komponen

CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU

INFORMED CONSENT
Tindakan anestesi
Anestesi Umum
Anestesi Regional
Anastesi Infiltrasi
Anastesi Blok
Anastesi Spinal
Blok Epidural
Blok Pleksus Brakialis
Anestesia Paravertebral
Blok Transakral (Kaudal)
Anastesi Regional Intravena

Tindakan sedasi
Sedasi sedang
Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
 Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
Sedasi dalam
Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb
intramuskuler
Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
Mengunakan fentanil 0,5 1 ug/kgbb
Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min