BIDAN

Hindun Mardiana
Desa. Dohoagung RT 02/RW 01 Balongpanggang- Gresik
HP.085645xxxxxx

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ... Umur : th
Alamat
: ...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama
: ... Umur : th
Alamat
: ...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan
dilakuan oleh Bidan.maka kami menyatakan
menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gresik,.2013
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan,

Penderita,

Hindun mardiana. Amd.Keb

NIP.19820202 200703 x xxx

Keluarga/Saksi

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perawat praktik mandiri

Ahmad Ihsan. Amd.Kep, SH
SIPP : 446/367/437.52/2010
========================================================================

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ... Umur : th

Alamat

: ...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama

: ... Umur : th

Alamat

: ...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan pemasangan cairan infus, memberian injeksi vitamin, khitan, operasi
kecil, pemasangan kateter urine, dll yang akan dilakuan
oleh perawat.maka
kami menyatakan setuju/memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
gresik,.2013
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
perawat

Penderita,

Ahmad Ihsan. Amd.Keb, SH

-----------------------

Keluarga/Saksi

Contoh Inform Consent:

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jenis Kelamin(L/P)

Umur/Tgl Lahir

Alamat

Telp

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P)

Umur/Tgl Lahir

Alamat

Telp

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Surabaya,.20..
Dokter/Pelaksana,
Ttd
()
*Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan,

Ttd
(..)

RSUP..

Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non

operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: .tahun / L/P

Alamat

..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan
tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: ..tahun / L/P

Alamat

.
Dirawat di ruang

.
Nomor rekam medis

..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non
operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
/persetujuan

1( ..)
Nama jelas

()
Nama jelas

(.)
Nama jelas

2()
Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN PELAYANAN PERSALINAN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ... Umur : th

Alamat

: ....

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama

: Umur : th

Alamat

: ...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik, Infus, Pelebaran jalan lahir, Rujuk Rumah Sakit, ..

dsb.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut
maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,.2012
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan,

Penderita,

Diah
Widyatun,
.
NIP.19711119 199003 x xxx

S.SiT

Keluarga/Saksi

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/05/contoh-format-informedconsent_87.html#ixzz32RhFyCgz