KLINIK UTAMA VIDYAN MEDIKA

Jl. Bypass Dharma Giri No. 88, Br. Getas Kangin, Desa Buruan, Kec. Gianyar, Bali
Telp. 0361 3500089 / 0361 3500090, E-mail :mail.vidyanmedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.456/ /414.16/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ni Made Santhini Parasari
NIP : -
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : -

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Telah meninngal dunia pada tanggal .......................... 2019, jam...............WITA

Demikian surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Gianyar, ....................................2019
Dokter yang merawat Kepala Klinik Utama Vidyan Medika

dr. Ni Made Santhini Parasari dr. Romy Windyanto, M. Sc , Sp. A

NIP.00000000000000000000000 NIP.00000000000000000000000