RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

WIJAYAKUSUMA
Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312
Telp/ Fax : (0287) 381954
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NAMA
NO. RM
TGL LAHIR

Informasi tambahan permintaan foto : ………………………………………

Indikasi Pemeriksaan / diagnosis klinis :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri Tanda ) & keterangan seperlunya

NON KONTRAS NON KONTRAS KONTRAS IMEJING LAIN

Extreamitas Atas/ Bawah USG
 Cranium 3 posisi  Clavicula R/L  Appendicografi  Abdomen
 Cranium 2 posisi  Shoulder Joint R/L  Colon in Loop  Kepala Bayi
 Water’s  Humeri R/L  ………………..  Mammae
 SPN  Elbow Joint R/L  Gynaecologis
 Thorax AP /Lat  Antebrachi R/L  Testis
 Thorax AP/ PA  Wrist Joint R/L  ………………
 Thorax RLD  Manus R/L
 Vertebra…………..  ………………………..
 ………………  Hip Joint R/L
 Pelvis  Femur R/L
 B.N.O  Art. Genu R/L
 Abdomen 3 posisi  Cruris R/L
 Babygram  Ankle Joint R/L
 Pedis R/L
 Calcaneus R/L
 …………………………

Dokter Pengirim

(………………………….)
FPPR diterima tgl. Dijadwalkan untuk tgl. Daftar Ulang tgl.
Jam Jam Jam
Paraf Petugas Tidak dijadwalkan Paraf Petugas
Dikerjakan Foto Selesai Foto Paraf Petugas Selesai Expertisi

Catatan Radiologi: Film: KV : mA/ s :

No. RO :