PEMERINTAH …………………… RM 1

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM
JALAN RAYA ……………………1 E-mail : rsuhoo.com

I.FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK NOMOR CM :

NAMA (Pakailah huruf cetak)

Tempat & Tanggal Lahir Umur Sex Agama Pekerjaan

Nama Ayah : …………………………………………………… Umur : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………………..

Nama Ibu : …………………………………………………… Umur : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………………..
RUJUKAN DARI : ALAMAT / TELEPON :
PERUBAHAN ALAMAT
I III
II IV
CATATAN POLIKLINIK
TANGGAL TTD
ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI / TINDAKAN
/POLI DOKTER
 PEMERINTAH ……………………
DINAS KESEHATAN RM 2
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM
JALAN RAYA ……………………1 E-mail : rsuhoo.com

CATATAN POLIKLINIK
TANGGAL TTD
ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI / TINDAKAN
/POLI DOKTER
PEMERINTAH ……………………
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM
JALAN RAYA ……………………1 E-mail : rsuhoo.com