LAPORAN PRAKTIK KLINIK REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT KALISAT KABUPATEN JEMBER

Tanggal 01-20 Juli 2019

Disusun oleh :
1. Endra Taurino Alqoridri G41161xxx/B
2. Muhaiminul Aziz G41161765/C
3. Astiarini Arifin G41161823/C
4. Ilham Rahmansyah G41161830/C
5. Mahardika Nugraha G41161920/C
6. Ani Nuraini G41161977/C
7. Fadhil Alwan G41162003/C
8. Asri Dheajeng Imani G4117xxxxx/C
9. Bellavidea Aprilisa G4117xxxx/C
10. Chindy Indriani P R G41172226/C
11. Diana Safira G4117xxxx/C
12. Ella Meru Kumala G41171529/C
13. Fatika Laily Novita Sari G41172002/C
14. Lisa Muhimmatun H G41171920/C
15. Nurica Dara G4117xxxxx/B
16. Siti Hajar A G4117xxxxx/

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER

LEMBAR PENGESAHAN
Pengesahan laporan kegiatan Praktik Klinik Rekam Medis di Puskesmas Sukowono
Kabupaten/Kota Jember . Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Endra Taurino A 9. Nama : Bellavidea Aprilisa

NIM : NIM :
2. Nama : Muhaiminul Aziz 10. Nama : Chindy Indriani P R
NIM : G41161765 NIM : G41172003
3. Nama : Astiarini Arifin 11. Nama : Diana Safira
NIM : G41161823 NIM :
4. Nama : Ilham Rahmansyah 12. Nama : Ella Meru Kumala
NIM : G41161830 NIM : G41171529
5. Nama : Mahardika Nugraha 13. Nama : Fatika Laily Novita
NIM : G41161920 Sari
6. Nama : Ani Nuraini NIM : G41172002
NIM : G41161799 14. Nama : Lisa Muhimmatun H
7. Nama : Fadhil Alwan NIM : G41171920
NIM : 15. Nama : Nurica Dara
8. Nama : Asri Dheajeng NIM :
Imani 16. Nama : Siti Hajar A
NIM : NIM :
Prodi : D-IV Rekam Medik
Jurusan : Kesehatan

Telah melaksanakan kegiatan Praktek Klinik di Puskesmas Sukowono Kabupaten

Jember

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Kalisat

......................................................
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 4

Latar Belakang .................................................................................................................................... 4

Tujuan ................................................................................................................................................. 5
Manfaat ............................................................................................................................................... 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................ 7

2.1 Pelayanan Kesehatan Sekunder .............................................................................................. 7

2.2 Penerimaan Pasien di Pelayanan Kesehatan Sekunder ........................................................... 7
2.3 Manajemen Unit Kerja Pelayanan Kesehatan Lanjutan.......................................................... 7
2.3.1 Struktur Oragnisasi ............................................................................................................. 7
2.4 Sistem Informasi Pelayanan Kesehatan Lanjutan ................................................................... 8
2.5 Sistem Penomeran ................................................................................................................... 9
2.5.1 Sistem Pemberian Nomor ............................................................................................... 9
2.5.3 Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medik ..................................................................... 10
BAB 3 Metode Magang ...................................................................................................................... 13

3.1 Alur Kegiatan Magang .......................................................................................................... 13

3.2 Waktu .................................................................................................................................... 13
3.3 Alat dan Bahan ...................................................................................................................... 13
BAB 4 Pembahasan............................................................................................................................. 14
 BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang
Politeknik Negeri Jember (Polije) merupakan perguruan tinggi yang
menyelenggarakan pendidikan vokasional, yaitu suatu program pendidikan yang
mengarahkan proses belajar mengajar pada tingkat keahlian dan mampu melaksanakan
serta mengembangkan standar-standar keahlian secara spesifik yang dibutuhkan sektor
industri. Sistem yang diberikan berbasis pada peningkatan keterampilan sumber daya
manusia dengan menggunakan ilmu pengetahuan dan keterampilan dasar yang kuat.
Sejalan dengan peningkatan kompetensi sumber daya manusia yang handal, maka
jurusan kesehatan khususnya program studi D-IV Rekam Medik merealisasikan
pendidikan yang akademik yang berkualitas. Pendidikan akademik yang dimaksud yaitu
Praktek Klinik Rekam Medik 2 dan 3. Berdasarkan pendidikan PKRM 2 dan 3 tersebut
maka program studi D-IV Rekam Medik mewajibkan setiap mahasiswa (semester IV dan
semester VI) tahun ajaran 2017/2018 magang di Pelayanan Kesehatan Sekunder.
Pentingnya mahasiswa magang atau praktek di instansi Pelayanan Kesehatan
Sekunder untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan mahasiswa mengenai
kompetensi di bidang rekam medik dan informasi kesehatan. Dengan kegiatan PKRM 2
dan 3 mahasiswa diharapkan dapat menerapkan ilmu yang didapat di perkuliahan serta
soft-skill mahasiswa dapat menyesuaikan dengan perkembangan informasi kesehatan.
Tujuan
a. Melatih mahasiswa dapat menerima pasien rawat jalan dan melakukan identifikasi
pasien berdasarkan nomor rekam medik, nama dan alamat di Pelayanan Kesehatan
Sekunder
b. Melatih mahasiswa dapat menerima pasien rawat inap dan melakukan identifikasi
pasien berdasarkan nomor rekam medik, nama dan alamat di Pelayanan Kesehatan
Sekunder
c. Melatih mahasiswa dapat menganalisis struktur organisasi dan alur pelayanan
kesehatan di Pelayanan Kesehatan Sekunder
d. Melatih mahasiswa dapat memahami sistem pelayanan kesehatan dasar di Pelayanan
Kesehatan Sekunder
e. Melatih mahasiswa dapat menjelaskan fungsi-fungsi pada sistem informasi di
Pelayanan Kesehatan Sekunder
f. Melatih mahasiswa dapat menjelaskan sistem penomoran di Pelayanan Kesehatan
Sekunder
g. Melatih mahasiswa dapat menjelaskan dan mempraktekan penamaan pasien di
Pelayanan Kesehatan Sekunder
h. Melatih mahasiswa mampu melakukan penjajaran dengan metode SNF, MDF dan
TDF serta dapat menganalisis kelebihan dan kekurangan masing-masing di Pelayanan
Kesehatan Sekunder
i. Melatih mahasiswa mampu mengidentifikasi sistem penyimpanan dokumen rekam
medik serta dapat mengevaluasi kelebihan dan kekurangannya di Pelayanan
Kesehatan Sekunder
j. Melatih mahasiswa dapat membuat laporan bulanan di Pelayanan Kesehatan
Sekunder
Manfaat
a. Manfaat Akademis
Sebagai bentuk kerjasama Polije khususnya jurusan kesehatan untuk mempererat
kerjasama antara Polije dengan instansi Pelayanan Kesehatan
Primer dengan hasil PKRM 2 dan 3, Polije dapat melakukan evaluasi mengenai
pembelajaran akademik pada teori yang disampaikan diselaraskan dengan fakta atau
keadaan di instansi Pelayanan Kesehatan Sekunder.
b. Manfaat Praktis
Sebagai masukan dan pertimbangan dalam meningkatkan sistem unit rekam medik
dan informasi kesehatan terutama pada sistem penyimpanan berkas rekam medik,
serta sebagai bahan evaluasi pelayanan kesehatan di instansi Pelayanan Kesehatan
Sekunder.
c. Manfaat Teoritis
1. Menambah pengalaman dan dapat membandingkan antara teori yang diajarkan
dengan keadaan di lapangan yaitu di Pelayanan Kesehatan Sekunder
2. Menambah wawasan serta pengetahuan tentang Pelayanan Kesehatan Sekunder,
dan rekam medis informasi kesehatan lebih luas terutama di bidang penyimpanan
berkas rekam medis dengan melihat kondisi di lapangan
 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pelayanan Kesehatan Sekunder

Pelayanan kesehatan Sekunder merupakan fasilitas pelayan kesehatan tingkat
lanjutan yang terdiri dari Rumah sakit. Rumah Sakit adalah fasilitas pelyanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat(Menteri
Kesehatan RI, 2009).

2.2 Penerimaan Pasien di Pelayanan Kesehatan Sekunder

Penerimaan pasien yang akan berobat ke pelayanan kesehatan tingkat lanjut
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur Pelayanan Kesehatan
Sekunder. Dapat dikatakan di sinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di Rumah Sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dalam pelayanan suatu Rumah Sakit.
Penerimaan pasien pada pelayanan kesehatan pratama terdiri dari pelayanan
penerimaan pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap:
a. Ramah
b. Sopan
c. Komunikasi (cara bicara yang jelas)
d. Perhatian
e. Tanggap
f. Proaktif apabila informasi dari pasien tidak lengkap

2.3 Manajemen Unit Kerja Pelayanan Kesehatan Lanjutan

2.3.1 Struktur Oragnisasi

Struktur organisasi menetapkan bagaimana tugas akan dibagi, siapa melapor
kepada siapa, serta mekanisme koordinasi yang formal dan pola interaksi yang akan
diikuti (Robbins 1994:6). Struktur organisasi merupakan suatu kerangka yang
menunjukkan seluruh kegiatan untuk pencapaian tujuan organisasi, hubungan antar
 fungsi, serta wewenang dan tanggung jawabnya (S. Reksohadiprodjo, dan
T.H.Handoko 1992:74).
Pola dan kelompok pekerjaan dalam suatu organisasi. Suatu sebab penting
perilaku individu dan kelompok (Gibson), yang dapat diidentifikasikan menjadi :
a. Struktur sebagai pengaruh dari perilaku
b. Struktur sebagai aktivitas berulang
c. Struktur sebagai perilaku yang berorientasi pada maksud dan tujuan

Empat komponen dasar struktur organisasi :

a. Pembagian tugas (tanggung jawab) pada individu (bagian) spesialisasi
b. Hubungan pelaporan resmi, hirarki, rentang kendali
c. Pengelompokan individu menjadi bagian organisasi departementalisasi
d. Sistem hubungan, komunikasi, koordinasi, integrasi, vertikal maupun horisontal

2.4 Sistem Informasi Pelayanan Kesehatan Lanjutan

Sistem Informasi didefinisikan sebagai suatu sistem di dalam suatu organisasi
yang mempertemukan kebutuhan pengolahan transaksi harian, mendukung informasi
yang bersifat manajerial dan kegiatan strategi dari suatu organisasi, dan menyediakan
pihak luar tertentu dengan laporan-laporan yang diperlukan. Fungsi utama sistem
informasi adalah untuk :
a. Mengambil sebagai input atau merupakan data capturing, artinya perekaman data
dari suatu peristiwa atau kejadian di dalam beberapa formulir seperti bukti
tindakan medis dan bukti pelayanan penunjang (radiologi dan laboratorium).
b. Mengolah, mentransformasi, dan mengkonversi data menjadi informasi.
c. Mendistribusikan informasi (reporting / disseminating) kepada para pemakai
(Menurut Jogiyanto dalam Erawantini, 2017).
Sistem Informasi Manajemen di instansi Pelayanan Kesehatan
Lanjutanmerupakan cara-cara mengelola pekerjaan informasi dengan menggunakan
pendekatan sistem yang berdasarkan prinsip-prinsip manajemen. Pekerjaan informasi
adalah pekerjaan yang meliputi pengumpulan data, penyebaran data dengan
meneruskannya ke unit lain. Pada unit kerja yang baru informasi tersebut dapat
langsung digunakan, atau dapat juga dianggap data baru untuk diolah lagi menjadi
informasi sesuai keperluan unit bersangkutan. Dengan beredarnya informasi dari unit
satu ke unit lain maka terjadilah arus informasi atau hubungan informasi antar unit.
2.5 Sistem Penomeran
Salah satu sistem dari penyelenggaraan Rekam Medik yang melayani semua
pasien yg datang ke instansi Pelayanan Kesehatan Primer diberikan suatu nomor
Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien. Rekam
Medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor,
yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu hampir seluruh Puskesmas
menyimpan rekam medis berdasarkan: nama pasien, nomor keluar atau kode
diagnosis.
Penyimpanan secara alphabet menurut nama-nama pasien agak lebih sulit dan
memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan
berdasarkan nomor. Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode
diagnose (diagnostic code number). Nyatanya tidak memuaskan karena rekam medis
lain-lain/register sangat memerlukan nomor pasien masuk (admission number).

2.5.1 Sistem Pemberian Nomor

a. Pemberian nomor cara seri
Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah
sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan
KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis.
b. Pemberian nomor cara unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta
bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan
selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien
tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.
c. Pemberian nomor cara seri unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System
(SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem
 seri dan sistem unit. Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru.
2.5.2 Sistem Penamaan
Sistem pemberian nama pasien perlu ditetapkan di setiap instansi Pelayanan
Kesehatan Primer. Sebelum penetapan sistem penamaan hal-hal yang perlu
diperhatikan:
a. Memahami keperluan sistem penamaan (asuransi, dan lain-lain)
b. Kegiatan sistem penamaan:
1. Membuat standart cara penulisan nama pasien
2. Menentukan identitas masing-masing pasien agar tidak keliru (banyak pasien
dengan nama sama)
3. Mempermudah dan mempercepat pelayanan khususnya penyiapan rekam
medik pasien.
4. Mempermudah petugas RM mengambil berkas rekam medik
Dari hal-hal yang harus diperhatikan diatas perlu diingat di setiap instansi pelayanan
kesehatan sistem penamaannya berbeda yang satu dengan yang lain sesuai kebijakan
dari instansi terkait.

2.5.3 Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medik

Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medik (DRM) dalam rak penyimpanan
(rak filing) disusun berjajar dan berdiri teratur satu sama lain. Tiga sistem penjajaran
DRM berdasar nomor rekam medik yaitu :
a. Sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing System/ SNF)
Sistem penjajaran berdasar nomor langsung/nomor urut
 Kekurangan :
1. Petugas harus teliti memperhatikan seluruh nomor DRM
2. Mudah terjadi kekeliruan simpan
3. Makin besar angka yang diperhatikan semakin besar kemungkinan
terjadinya kesalahan.
4. Mudah terjadi tertukarnya urutan nomor DRM, misal nomor 46-54-24
tersimpan pada nomor 46-55-24
5. Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan pada nomor besar
6. Petugas berdesak-desakan disatu tempat
 7. Pengawasan kerapihan penyimpanan sukar dilakukan
8. Pembagian tugas staf sulit dilakukan, sehingga sulit pengendalian
tanggung jawab antar petugas
b. Sistem angka tengah (Middle Digit Filing System/ MDF)
Sistem penjajaran DRM berdasar angka tengah. Menjajarkan folder dokumen rekam
medik berdasar urutan nomor rekam medik pada 2 angka kelompok tengah. Angka
yang terletak ditengah menjadi urutan pertama, pasangan angka yang terletak paling
kiri menjadi angka kedua, angka paling kanan menjadi angka ketiga.
- Kelebihan :
1. Mudah dilakukan pembagian tugas (terbagi rata)
2. Mudah melakukan pengendalian tanggungjawab petugas
3. Penyimpanan merata diseluruh rak
4. Petugas tidak berdesakan di satu tempat
- Kekurangan:
1. Pelatihan petugas sulit dilakukan
2. Sering terjadi salah letak
3. Sulit melakukan retensi DRM inaktif
4. Jarang digunakan di RS/PKM
5. Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rak seluruh section
nomor
a. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System/ TDF)
Sistem penjajaran dokumen rekam medis berdasar angka akhir. Dengan kata lain
berdasar nomor rekam medik pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan
sistem TDF terlebih dulu disiapkan rak seluruh section nomor (100 section). Mulai
dari section 00, 01, 02, 03, 04 dan seterusnya sampai 99 Setiap section diisi folder
DRM dengan nomor rekam medik 2 kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama
(primary digit) sebagai patokan. 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua
(secondary digit) dan 2 angka kelompok akhir (paling kiri) sebagai digit ketiga
(tertiary digit)
Contoh: 48 12 06
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digit) (secondary digit) (primary digit)

Ketentuan lain bagi petugas dalam melakukan System TDF

1. Petugas melihat angka digit pertama
2. Membawa pada kelompok rak dengan digit nomor yang sama
3. Kemudian menyesuaikan urutan menurut angka digit kedua
- Kelebihan TDF :
1. DRM tersebar merata diseluruh section penyimpanan
2. Petugas tidak berdesakan di satu section penyimpanan
3. Tanggung jawab petugas jelas
4. Mudah pengendalian dan tanggung jawab petugas
5. Beban kerja petugas merata
6. RM inaktif dapat diambil pada saat menambah dokumen rekam medik baru di
setiap section
7. Dokumen rekam medik dapat terkontrol dan terhindar dari kekosongan rak
8. Mudah melakukan perencanaan rak
9. Kekeliruan menyimpan (missfile) dapat dicegah karena konsentrasi dua angka
terakhir
- Kekurangan TDF :
1. Pelatihan petugas sulit dilakukan
2. Pelaksanaan agak sulit
3. Sulit melakukan retensi DRM inaktif harus melihat setiap section
4. Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rak seluruh section
nomor
 BAB 3 Metode Magang

3.1 Alur Kegiatan Magang

Alur magang melalui ijin dari rumah sakit yang bersangkutan

3.2 Waktu
PKRM dilaksanakan setelah Ujian Semester Genap (UAS) tahun ajaran
2018/2019 selama 2 minggu.

3.3 Alat dan Bahan

a. Meja dan kursi untuk penerimaan pasien
b. Alat tulis
c. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
d. Cover/sampul Rekam Medis dan Penjepit
e. KIB (Kartu Indentitas Berobat)
f. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
g. Tempat penyimpanan KIUP
h. Buku register rawat jalan dan rawat inap
i. Formulir Bon Peminjaman
j. Formulir Surat Rujukan (jika pasien dirujuk)
BAB 4 Pembahasan