ANALISA KUALITATIF & KUANTITATIF RM

“ PENYAKIT VERTIGO “
 ANGGOTA
Kelompok 8A Kelompok 21C

• Aditya Dwi Arimbi • Astiarini Arifin

(G41160634) ( G4116183)
• Futari Ayu • Ariqpurna Bayu T
Istikomah (G41161829)
(G41160637) • Ilham Rahmansyah
• Widiyanto (G41161830)
(G41160730) • Danang Iqbal M
• Nabilah Khoirun (G41161891)
Nissa’ (G41160745) • Della Apriliana
(G41161893)
 KUESIONER BERKAS RM

No Rekam Medis
A 01-95-17-57
D

B Nama
D

Bp. Paijo
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN
1. Pusing FR pusing
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat ket Bila pusing disertai dengan keluhan berupa sakit ke
erangan pusing? pala, rasa goyang, pusimg berputar, rasa tidak stabil
1= Tidak atau melayang.
2= Iya Apakah dalam rekam medis tersebut terdapat inform
asi ekstra?
Note : 1= Tidak
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping 2= Ya
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dib 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
awah Keterangan: Iya, mulai pukul 17.00 pusing beputar-
putar, mual, muntah, badan tidak stabil

2. Vertigo FR Vertigo
Apakah dalam dokumen RM tersebut, terdapat ket Vertigo dengan bentuk serangan pusing berputar, ra
erangan vertigo? sa goyang, dan dengan sifat periodik continue ringa
1= Tidak n atau berat. Apakah dalam dokumen RM tersebut te
2= Iya rdapat informasi ekstra?
1= Tidak
Note : 2= Ya
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dib
awah Keterangan: Iya, vertigo dengn keluhan pusing berp
utar-putar.
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN
3. Gejala Atonom FR Gejala Atonom
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Bila gejala atonom yang menyertai keluhan vertigo (m
angan gejala atonom (mual, muntah, keringan ding ual, muntah, keringan dingin), gejala atonom berat at
in) ? au ringan. Apakah dalam dokumen RM tersebut terda
1= Tidak pat infromasi ekstra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dib Keterangan: Iya, terdapat gejala mual-mual, muntah-
awah muntah, dan badan terasa lemas
4. Tekanan darah FR Tekanan darah
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Bila pemeriksaan tekanan darah pada saat berbaring,
angan tentang pemeriksaan tekanan darah? duduk, dengan perbedaan lebih dari 30mmHg, apaka
1= Tidak h dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi eks
2= Iya tra?
1= Tidak
Note : 2= Ya
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dib
awah Keterangan: Tidak, terdapat informasi mengenai teka
nan darah tetapi tidak dijelaskan dalam posisi apakah
keterangan tekanan darah itu diambil
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN

5. Kesadaran FR Kesadaran
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Bila kesadaran baik untuk vertigo vestibular dan nonv
angan tentang kesadaran? estibular namun dapat menurun pada vertigo vestibul
1= Tidak ar central. Apakah dalam dokumen RM tersebut terda
2= Iya pat informasi ekstra?
1= Tidak
Note : 2= Ya
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan diba
wah Keterangan: Tidak, terdapat informasi mengenai kesa
daran tetapi hanya dijelaskan pasien dalam keadaan s
adar tanpa keterangan tambahan.
6. Nervus Cranialis FR Nervus Cranialis
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Nervus Cranialis pada vertigo vestibullaris central dap
angan tentang kategori nervus cranialis? at mengalami gangguan pada nervus cranialis III, IV, V
1= Tidak I, V, sensorik, VII, VIII, IX, X,XI,XII. Apakah dalam doku
2= Iya men RM tersebut terdapat informasi ekstra?
1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan diba Keterangan: Iya, termasuk dalam kategori nervus cran
wah ialis III
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN

7. Motorik FR Motorik
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Bila motorik kelumpuhan satu sisi hemipharesis. Apak
angan tentang motorik? ah dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi ek
1= Tidak stra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan diba Keterangan: Tidak ada keterangan tentang motorik
wah

8. Sensorik FR Sensorik
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Gangguan sensorik pada satu sisi hemihipestesi. Apa
angan tentang motorik? kah dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi e
1= Tidak kstra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan diba Keterangan: Tidak ada keterangan tentang sensoris
wah
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN
9. Pemeriksaan penunjang FR Pemeriksaan penunjang
Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keteran Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiolo
gan tentang pemeriksaan penunjang? gi dari vertigo itu sendiri. Apakah dalam dokumen RM te
1= Tidak rsebut terdapat informasi ekstra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibaw Keterangan: Iya, dilakukan pemeriksaan penunjang ECG
ah dan pemeriksaan lab, xray

10. Riwayat FR Riwayat

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keteran Bila riwayat penyakit berhubungan dengan terjadinya pe
gan tentang riwayat pasien? nyakit vertigo. Apakah dalam dokumen RM tersebut terd
1= Tidak apat informasi ekstra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibaw Keterangan: Tidak
ah
 NO ANALISIS KELENGKAPAN PEMANFAATAN KELENGKAPAN

11. Terapi antihistamin FR Terapi antihistamin

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keteran Antihistamin yang diberikan sesuai dengan jenis (demin
gan tentang terapi antihistamin? hidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin). Apakah dalam
1= Tidak dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?
2= Iya 1= Tidak
2= Ya
Note : 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawa Keterangan: Tidak, karena terapi pengobatan yang diberi
h kan yakni cetalgia 3x1, betasere 3x0,5, xypras 0,25 1x0,5

12. Terapi BPPV FR Terapi BPPV

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keteran Terapi BPPV digunakan untuk pengobatan jenis vertigo
gan tentang terapi BPPV? dengan gejala yang timbul hebat seperti cemas dan kha
1= Tidak watir akan adanya stroke atau tumor otak. Apakah dalam
2= Iya dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?
1= Tidak
Note : 2= Ya
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping 9= Tidak Ada Keterangan (TAK)
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawa
h Keterangan: Tidak
Bekas RM Bp. Paijo
No RM 01-95-17-57
 Dokumentasi

RENCANA ASUHAN CATATAN TINDAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN & EVALUASI UMUM
 Dokumentasi

RESUME KEPERAWATAN AMNESE PEMERIKSAAN AMNESE PEMERIKSAAN

FISIK SARAF FISIK SARAF
 Dokumentasi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN CATATAN TINDAKAN RINGKASAN MASUK &

UMUM KEPERAWATAN & EVALUASI KELUAR
 Dokumentasi

SURAT PENGANTAR REKAM MEDIS GAWAT GRAFIK SARAF

DIRAWAT DARURAT
 Dokumentasi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAMNESE PEMERIKSAAN CATATAN TINDAKAN

UMUM FISIK SARAF KEPERAWATAN & EVALUASI
 Dokumentasi

RENCANA ASUHAN PERJALANAN PENYAKIT RINGKASAN PERAWATAN

KEPERAWATAN INTRUKSI DOKTER PASIEN PULANG / RESUME
 Dokumentasi

PEMBERIAN INFORMASI HASIL PEMERIKSAAN LAB PERSETUJUAN PASIEN RI

PASIEN RI
 Dokumentasi

HASIL PEMERIKSAAN LAB REKAM MEDIS GAWAT RESUME KEPERAWATAN

DARURAT
Kuisioner berkas rekam medis

Nama: Eko Riyadi

No RM: 01-95-42-18
Analisis Perlengkapan Informasi Pemanfaatan Kelengkapan Informasi (Analisis Kualitatif Medis)

1. Pusing 2. FR pusing

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan Bila pusing disertai dengan keluhan berupa sakit kepala, rasa goyang, pusimg berpu
pusing? tar, rasa tidak stabil atau melayang.

1= Tidak Apakah dalam rekam medis tersebut terdapat informasi ekstra?

2= Iya 1= Tidak

2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :

 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping Keterangan: Ya, kurang lebih 1 minggu pasien mengeluh pusing sekali
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah

3. Vertigo 4. FR Vertigo

Apakah dalam dokumen RM tersebut, terdapat keterangan Vertigo dengan bentuk serangan pusing berputar, rasa goyang, dan dengan sifat pe
vertigo? riodik continue ringan atau berat. Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat info
rmasi ekstra?
1= Tidak
1= Tidak
2= Iya
2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan: Ya, tetapi tidak dijelaskan hanya dituliskan pusing sekali
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah
5. Gejala Atonom 6. FR Gejala Atonom

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan ge Bila gejala atonom yang menyertai keluhan vertigo (mual, muntah,
jala atonom (mual, muntah, keringan dingin) ? keringan dingin), gejala atonom berat atau ringan. Apakah dalam d
okumen RM tersebut terdapat infromasi ekstra?
1= Tidak
1= Tidak
2= Iya
2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan: Ya, pada jam 20.00 pasien mengeluh pusing sekali, gl
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping iyer, mual dan muntah.
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah

7. Tekanan darah 8. FR Tekanan darah

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan te Bila pemeriksaan tekanan darah pada saat berbaring, duduk, deng
ntang pemeriksaan tekanan darah? an perbedaan lebih dari 30mmHg, apakah dalam dokumen RM ter
sebut terdapat informasi ekstra?
1= Tidak
1= Tidak
2= Iya
2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan: Tidak, terdapat informasi mengenai tekanan darah tet
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping api tidak dijelaskan dalam posisi apakah keterangan tekanan darah
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah itu diambil
9. Kesadaran 10. FR Kesadaran

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan tentang k Bila kesadaran baik untuk vertigo vestibular dan nonvestibular namun dap
esadaran? at menurun pada vertigo vestibular central. Apakah dalam dokumen RM t
ersebut terdapat informasi ekstra?
1= Tidak
1= Tidak
2= Iya
2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan: Ya, pasien dalam keadaan tingkat kesadaran Compos Menti
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping s (CM).
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah

11. Nervus Cranialis 12. FR Nervus Cranialis

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan tentang k Nervus Cranialis pada vertigo vestibullaris central dapat mengalami gangg
ategori nervus cranialis? uan pada nervus cranialis III, IV, VI, V, sensorik, VII, VIII, IX, X,XI,XII. Apa
kah dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?
1= Tidak
1= Tidak
2= Iya
2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan : Tidak ada Keterangan
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah
13. Motorik 14. FR Motorik

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan te Bila motorik kelumpuhan satu sisi hemipharesis. Apakah dalam do
ntang motorik? kumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?

1= Tidak 1= Tidak

2= Iya 2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Keterangan : Tidak ada Keterangan

Note :

 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping

 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah

15. Sensorik 16. FR Sensorik

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan te Gangguan sensorik pada satu sisi hemihipestesi. Apakah dalam d
ntang motorik? okumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?

1= Tidak 1= Tidak

2= Iya 2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Keterangan : Tidak ada Keterangan

Note :

 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping

 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah
17. Pemeriksaan penunjang 18. FR Pemeriksaan penunjang

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan tentang p Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi dari vertigo itu s
emeriksaan penunjang? endiri. Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?

1= Tidak 1= Tidak

2= Iya 2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note : Keterangan: Iya, dilakukan pemeriksaan penunjang ECG, foto thorax dan
CT-Scan kepala
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah

19. Riwayat 20. FR Riwayat

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keterangan tentang r Bila riwayat penyakit berhubungan dengan terjadinya penyakit vertigo. Ap
iwayat pasien? akah dalam dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?

1= Tidak 1= Tidak

2= Iya 2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note : Keterangan: Tidak

 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping

 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan dibawah
25. Terapi BPPV 26. FR Terapi BPPV

Apakah dalam dokumen RM tersebut terdapat keter Terapi BPPV digunakan untuk pengobatan jenis vertigo
angan tentang terapi BPPV? dengan gejala yang timbul hebat seperti cemas dan kha
watir akan adanya stroke atau tumor otak. Apakah dalam
1= Tidak
dokumen RM tersebut terdapat informasi ekstra?
2= Iya
1= Tidak

2= Ya

9= Tidak Ada Keterangan (TAK)

Note :
Keterangan : Tidak ada Keterangan
 Jika Iya, silahkan isi pertanyaan disamping
 Jika tidak, langsung lanjutkan pertanyaan diba
wah
 Catatan Kepera
Anamnese Balans Cairan watan
Rehabilitasi medis/ Grafik Sa Hasil Pemeriks
Fisioterapi raf aan Lab.
Kajian Kepera Pemeriksa Perjalanan Pen
watan an Lab yakit
Prnyataan jaminan kep Persetujuan Ra Radiologi
erawatan wat Inap
Rencana Asuhan Kepe Resume m Ringkasan Masuk
rawatan edis & Keluar
Rekam Medis Gawat Surat Pengantar
Darurat Dirawat
Sampul Depan Sampul Belakan
g
 Kesimpulan

Berdasarkan kedua berkas diatas

Berdasarkan kelengkapan berkas RM ( 1)

yang di isikan petugas hanya (4) kuisioner yang “ YA “ dalam artian di isi
sesuai petunjuk oleh petugas dan tanpa keterangan (2) dan “TIDAK”
sebanyak (6)
Berdasatrkan kelengkapan berkas RM (2)
Yang di isikan oetugas hanya (5) kuisioner yang “ YA” dalam artian di isi
sesuai petunjuk oleh petugas , dan tanpa keterangan
(15) Dan “ TIDAK “ sebanyak ( 2)
Sehingga dapat disimpulkan berkas di atas tidak sesuai standar pengisian
berkas rekam medik (SOP) yang berlaku
 D
D
Thank you