KETERAMPILAN PENGKAJIAN NYERI

PADA ANAK

Petunjuk :
Nilai 1 (Satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3
I. Tahap Pra Interaksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam
catatan medis pasien
2. Siapkan alat
 Kertas pengkajian nyeri
 Alat tulis
3. Cuci tangan

II. Sikap dan Perilaku

1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan pada
pasien dan keluarga
3. Posisikan pasien dengan baik (berbaring/ duduk)
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
5. Sabar dan teliti

III. Tahap Kerja

1. Melakukan pengkajian awal terhadap nyeri pada
pasien anak
a. QUESTT
Q  question the child (tanyakan pada anak)
U  Use a pain rating scale (tanyakan pada
anak)
E  Evaluate behavioral and physiologic
changes (evaluasi perubahan sikap dan
fisiologis)
S  Secure parent’s involvement (pastikan
keterlibatan orangtua)
T  Take the cause of pain into account
(pertimbangkan penyebab nyeri)
T  Take action and evaluate results (lakukan
tindakan dan evaluasi hasilnya)
b. PQRST
P  Provokatif / Presence of pain
Q  Qualitas / Quantitas
R  Region / Radiasi
S  Skala Nyeri / Severity
T  Timing/ waktu terjadi nyeri
2. Penilaian rasa sakit / nyeri dilakukan dengan
menggunakan instrumen pengkajian nyeri yang
sesuai untuk masing-masing pasien:

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

 a. NIPS (Neonatus Infant Pain Scale) untuk
neonatus – usia 1 tahun (Lampiran 1)
b. FLACC (Face, Leg, Activity, Cry,
Consolability) untuk anak usia < 3 tahun atau
dengan anak gangguan kognitif atau pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan
skala lain (Lampiran 2)
c. Wong Baker FACES Pain Rating Scale untuk
pasien anak > 3 tahun atau lebih besar yang
tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka (Lampiran 3)
d. NRS (Numeric Rating Scale) untuk anak > 8
tahun atau lebih yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakan (Lampiran 4)
e. Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi
pada anak dan dewasa dengan terapi sedasi
yang dirawat diruang intensif/ kamar operasi/
rawat inap (Lampiran 5)
3. Perawat melakukan tindakan mandiriatau
kolaboratif sesuai dengan derajat nyeri yang
dialami pasien
4. Pengkajian ulang nyeri oleh perawat dapat
dilakukan :
a. Secara periodik/ regular minimal setiap shift
jaga perawat
b. Pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik dan pengukuran
TTV pada pasien
c. Setiap ada keluhan nyeri secara verbal/
ekspresi tubuh
d. Satu jam setelah tata laksana nyeri dilanjutkan
4 jam (sesuai dengan jenis dan onset masing-
masing obat)
e. Pada pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan
f. Pada pasien nyeri akut/ kronik, lakukan
pengkajian ulang setiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri
g. Pada pasien yang mengalami kardiak
(jantung), lakukan pengkajian ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obatan intravena
5. Hasil pengkajian nyeri diinformasikan kepada
pasien/ keluarga
6. Hasil pengkajian nyeri didikumentasikan dalam
rekam medis pada form catatan perkembangan
terintegrasi

IV. Tahap Terminasi

1. Evaluasi hasil yang dicapai
2. Beri reinforcement positif pada pasien
3. Akhiri pertemuan dengan baik
4. Cuci tangan

V. Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan
beserta respon pasien

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

 VI. Teknik
1. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat
sesuai dengan kondisi pasien
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
4. Menghargai privasi atau budaya pasien
5. Bekerja secara sistematis

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 = ⋯ … … …
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐴𝑠𝑝𝑒𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

Catatan :

Rekomendasi :

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

Lampiran 1
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

Parameter Temuan Nilai

Ekspresi • Relaksasi (wajah tenang, ekspresi alami) 0

wajah • Meringis (otot wajah tegang; alis mata, rahang 1
dagu berkerut; ekspresi wajah negatif
Menangis • Tidak menangis (diam) 0
• Merengek (sebentar-sebentar merintih ringan) 1
• Menangis hebat (berteriak kencang, melengking 2
terus menerus)
Pola • Rileks 0
nafas • Perubahan dalam napas (ireguler; lebih cepat; 1
tersumbat; menahan nafas)
Lengan • Relaks (tanpa rigiditas; kadang-kadang 0
menggerakkan tangan tidak disengaja)
• Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, fleksi/ ekstensi 1
cepat)
Tungkai • Relaks (tanpa rigiditas; kadang-kadang 0
menggerakkan tangan tidak disengaja)
• Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, fleksi/ ekstensi 1
cepat)
Tingkat • Tidur/ terjaga (diam, tenang) 0
kesadaran • Rewel (waspada, gelisah, memukul-mukul) 1

◇ Total skor 0 untuk tidak ada nyeri sedangkan 7 nilai nyeri hebat
◇ Keterangan:
0 artinya tidak perlu intervensi
1 - 3 intervensi non-farmakologis
4 - 5 terapi analgetik non-opioid
6 - 7 terapi opioid

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

Lampiran 2
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Penilaian
Pengkajian
0 1 2

Faces Tidak ada Terkadang Sering

(wajah) ekspresi tertentu meringis atau mengerutkan
atau tersenyum mengerutkan dahi, dahi,
menolak, tidak mengatupkan
tertarik rahang, dagu
gemetar
Legs Posisi normal Tidak tenang, Menendang, atau
(tungkai) atau rileks gelisah, tegang menarik tungkai
ke atas
Activity Berbaring Menggeliat, Melengkung, kaku
(aktifitas) sebentar, posisi membalik ke atau menghentak
normal, bergerak belakang dan ke
dengan mudah depan, tegang
Cry Tidak menangis Merintih atau Menangis dengan
(menangis) (sadar atau teraja) merengek, mantap, berteriak
terkadang atau terisak,
mengeluh sering mengeluh
Consolability Senang, rileks Ditegaskan dengan Sulit untuk
(kemampuan terkadang dihibur, sulit
untuk dapat menyentuh, untuk nyaman
dihibur) memeluk atau
berbicara, dapat
dialihkan

◇ Total skor 0 untuk tidak ada nyeri sedangkan 10 nilai nyeri hebat
◇ Keterangan:
0 = tidak ada nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

Lampiran 3
Wong Baker FACES Pain Rating Scale

◇ Pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang sesuai dengan
yang dirasakan pasien. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
◇ Keterangan:
Wajah 0 artinya tidak nyeri
Wajah 1 artinya nyeri sedikit
Wajah 2 artinya sedikit lebih nyeri
Wajah 3 artinya lebih nyeri lagi
Wajah 4 artinya nyeri sekali
Wajah 5 artinya nyeri hebat

Lampiran 4
NRS (Numeric Rating Scale)

◇ Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0 -10
◇ Keterangan:
0 berarti tidak nyeri
1 – 3 menunjukkan nyeri yang ringan
4 – 6 termasuk dalam nyeri sedang
7 – 9 termasuk kategori nyeri berat
10 merupakan kategori nyeri sangat berat

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia

Lampiran 5
Comfort Scale

◇ Terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1 – 5 skor dengan

skor total 9 - 45
◇ Keterangan:
9 – 16 = sedasi dalam
17 – 26 = sedasi dan analgetik adekuat
27 – 40 = sedasi inadekuat

List Keterampilan AKBID dan STIKES Sari Mulia