b.

Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien masih

memerlukan perawatan di FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya pasien langsung
datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu) dengan membawa surat keterangan
dari dokter tersebut.
c. Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi,
jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan
Sindroma Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil,
disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.
d. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat keterangan sebagaimana
dimaksud pada poin 1.b, maka pada kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP.

2. Mengacu poin 1 diatas dengan ini disampaikan ketentuan teknis sistem rujukan yang berlaku per
tanggal 1 Maret 2018 yaitu sebagai berikut:
a. FKTP wajib menerbitkan surat rujukan ke FKRTL dengan rujukan online (menggunakan nomor
rujukan sesuai luaran aplikasi P Care) kecuali bagi FKTP yang tidak tersedia jaringan
komunikasi data (yang ditetapkan oleh instansi terkait dan telah disepakati bersama BPJS
Kesehatan).
b. Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa dan tujuan rujukan yang sama.
c. Dalam hal peserta yang dirujuk:
1) Merupakan Diagnosa PRB atau penyakit kronis lain yang masih memerlukan perawatan
lanjutan (belum stabil) atau
2) Membutuhkan konsultasi dengan pelayanan spesialistik lain yang terkait dengan
penyakitnya atau
3) Membutuhkan penanganan berkelanjutan seperti penanganan kasus dengan diagnosa
thalassemia, hemophilia, kanker dan gagal ginjal kronik yang memerlukan hemodialisa
Maka dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien masih
memerlukan perawatan di FKRTL.
d. Surat Keterangan sebagaimana dimaksud poin 2.c tersebut memuat informasi yang berisi
paling sedikit identitas pasien, indikasi medis diperlukannya kontrol ulang serta rencana tindak
lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut dan harus diberikan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) setiap kali dibutuhkan untuk kontrol ulang dan maksimal
3(tiga) bulan sejak tanggal rujukan awal dikeluarkan.
e. Peserta dengan diagnosa penyakit sebagaimana dimaksud poin 2.c tetap diedukasi untuk ke
FKTP dalam rangka penanganan penyakit lainnya dan upaya peningkatan kualitas hidup
peserta.
f. Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang maka peserta harus kembali ke FKTP.
g. Peserta yang dirujuk ke FKRTL dan merupakan pasien dengan Diagnosa PRB tunggal tanpa
komplikasi, maksimal kunjungan yang dapat dilakukan adalah 1(satu) kali dalam 1(satu) bulan.
Diagnosa PRB yang dimaksud adalah:
1) Diabetes Mellitus (Kode ICD X E11.9)
2) Hipertensi (Kode ICD X I10)
3) Asma (Kode ICD X J45.9)
4) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) (Kodes ICD X J44.9)
5) Epilepsy (Kode ICD X G40.9)
6) Stroke (Kode ICD X I64)
7) Sindroma Lupus Eritematosus (Kode ICD X M32.9)
8) Skizofren (Kode ICD X F20~)
9) Penyakit Jantung (Kode ICD X I25~)
h. Dalam hal peserta yang dirujuk baik dengan penyakit akut atau kronis yang sudah stabil atau
termasuk diagnosa PRB tunggal tanpa komplikasi, maka FKRTL wajib merujuk kembali ke
FKTP dengan menyertakan:
 DAFTAR PETUGAS BPJS KESEHATAN KAB/KOTA

NAMA PENANGGUNG JAWAB (PIC) FKTP NAMA PENANGGUNG JAWAB (PIC) PER RS
NO KAB/KOTA

NAMA NO TELP NAMA FASKES NAMA NO TELP

1 SAMARINDA Puput Heri Enik 08115428802 RSUD AW SJAHRANIE Erwin Indra Kusuma 08115597889
2 Bayu Sangara 081347744720 Ardi Taqwadi 0811558766
3 Dahlia Nur 082153408505 RSJD ATMA HUSADA Ati Harsisa 082150901665
4 Jayanti Werdiningsari 08125554979 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA Lailul Izzah 08115814665
5 Irene Swantika Balfas 08115432032 Ati Harsisa 082150901665
6 RSUD IA MOEIS Ati Harsisa 082150901665
7 RS DIRGAHAYU Rima Kuntarti 08115820022
8 Diah Rachmadaniar 08115933337
9 RS TENTARA SAMARINDA Rima Kuntarti 08115820022
10 RS QURRATA A'YUN Diah Rachmadaniar 08115933337
11 BKMOM Rima Kuntarti 08115820022
12 KLINIK MATA SMEC Diah Rachmadaniar 08115933337
13 RSUD KELAS D KORPRI AW SJAHRANIE Lailul Izzah 08115814665
14 KLINIK UTAMA RAWAT INAP SILOAM MEDIKA SAMARINDA Rima Kuntarti 08115820022
15 Diah Rachmadaniar 08115933337
16 RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA Lailul Izzah 08115814665
17 RSIA THAHA BAKRIE Diah Rachmadaniar 08115933337
18 KUKAR Bambang Sutedjo 081334067667 RSUD AM PARIKESIT Bambang Sutedjo 081334067667
19 Khairun Nisa 082272444720 RSUD AJI BATARA SAMBOJA Khairun Nisa 082272444720
20 RSUD DAYAKU RAJA Bambang Sutedjo 081334067667
21 KUTIM Wahid Kurniawan 0811553532 RSUD KUDUNGGA Wahid Kurniawan 0811553532
22 Meirina 082148694133 RSU MEDIKA SANGATTA Meirina 082148694133
23 RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA Wahid Kurniawan 0811553532
24 RSIA CAHAYA SANGATTA Meirina 082148694133
25 RSUD SANGKULIRANG Wahid Kurniawan 0811553532
26 BONTANG Oktaf Agung Iswantoro 081296495054 RSUD TAMAN HUSADA BONTANG Oktaf Agung Iswantoro 081296495054
27 RS LNG BADAK Oktaf Agung Iswantoro 081296495054
28 Anita Mulyana 082352325396 RS PUPUK KALTIM BONTANG Anita Mulyana 082352325396
29 Yulianik 081347775651 RS AMALIA Yulianik 081347775651
30 RS ISLAM BONTANG Yulianik 081347775651
31 KUBAR Hendriyani 08115834580 RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR Hendriyani 08115834580