KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jl. Mastrip PO BOX 164 68101 Jember, Jawa Timur, Telp.
333532-34, Fax. (0331) 333531
Email : polije@polije.ac.id, Website : http://www.polije.ac.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : ______________/PL17.1/KM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Juwanto
NIP : 19620725 199003 1 001
Pangkat / Gol / Ruang : Pembina Tk. I / IVb
: Kabag. Perenc. Akademik &
Jabatan
Kemahasiswaan
Pada : Politeknik Negeri Jember

Menerangkan bahwa mahasiswa yang namanya dibawah ini :

Nama : Astiarini Arifin
N I M / Semester : G41161823 / 6
Jurusan : Kesehatan
Program Studi : Rekam Medik

Adalah benar-benar Mahasiswa Politeknik Negeri Jember yang masih Aktif

Kuliah pada Tahun Akademik 2018/2019 Semester Genap .
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk KEHILANGAN KARTU TANDA
MAHASISWA.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jember, 19-03-2019
Ka. Bag. Perencanaan
Akademik & Kemahasiswaan

Drs. Juwanto
NIP. 19620725 199003 1 001