KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI RI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Kalimantan 37 Jember Telp/Fax (0331) 323450

SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. Wantiyah, S.Kep., M.Kep.
2. N.I.P. : 19810712 200604 2 001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ III /c
4. Jawaban : Wakil Dekan I
5. Unit Kerja : Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

6. Nama : Vania Putri Widiagma

7. N.I.M. : 162310101055
8. Kuliah pada : Fakultas Keperawatan Universitas Jember
9. Semester / Jurusan : VI (Enam) / Fakultas Keperawatan
10. Tahun Akademik : 2018/2019 (Genap)

Adalah sepengetahuan kami tidak pernah melanggar tata tertib kampus dan
berkelakuan baik. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Beasiswa Pemkab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jember, 11 Juni 2019

Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, S.Kep., M.Kep

NIP. 19810712 200604 2 001