KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jal an K al ima nta n 3 7 – Ka mpus Bum i T ega l Bo to
K ota k Po s 15 9 – T el p. ( 0 331) 337 990 – Fac . ( 033 1) 332 150
Jemb er 681 21

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN25.1.4/KM/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. N a m a : Dr. Mohamad Dimyati, S.E., M.Si.

2. N I P : 196704211991031008
3. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
4. J a b a t a n : Lektor Kepala
5. P a d a : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Jember

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a : Dhamas Alifan Adhie Samudra

7. N I M : 140810201094
8. Kuliah pada : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Jember
9. Semester / Jurusan : 10/ Manajemen
10. Tahun Akademik : 2018/2019

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :

11. N a m a : Sujadi, S.kep.Ns

12. NIP / NIK / NRP / NPP : 19660314 198803 1 011
13. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
14. Tempat Pekerjaan / Instansi : PNS/ Puskesmas Puhpelem

Demikian Surat Keterangan Masih Kuliah dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari Surat
Keterangan Masih Kuliah ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jember,
a.n. Dekan
Wakil Dekan III,

Dr. Mohamad Dimyati, SE, M.Si.

NIP. 196704211994031008
@jeje.Document1