KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FA K U LTA S S A I N S D A N M AT E M AT I K A
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang 50275
Telepon (024) 7474754; Fax. (024) 76480690; E-mail : fsm@undip.ac.id
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

NOMOR
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80)
AK.006
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ………../UN7.5.8.5/PP/20....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Dra. Sri Harumaningsih, M.Si
2. N I P : 196504071992032001
3. Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I / IVb
4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
5. Pada Instansi : Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
6. N a m a : Wildan Viado Elvana Putra
7. N I M : 24010313120005
adalah benar sejak tahun akademik 2013 / 2014 terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Sains dan
Matematika Universitas Diponegoro dan pada saat ini yang bersangkutan masih aktif kuliah pada :

8. Departemen/Prog. Studi/ Univ. : Ilmu Komputer/S1 T.Informatika/Universitas Diponegoro

9. Semester : X (Sepuluh)
10. Tahun akademik : 2017/2018

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :

11. N a m a : Lukmanul Hakim, S.Pd
12. NIP/ Pensiun : 196506141991031004
13. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
14. Instansi : SMPN 2 Kec.Harau, Kab.Lima Puluh Kota, Sumatera Barat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang, 19 Maret 2018

an. Dekan,
Wakil Dekan I,
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Dra. Sri Harumaningsih, M.Si

NIP. 196504071992032001
*) Harap melampirkan KRS semester berjalan dan KTM yang masih berlaku.