KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI Jalan Prof. Sudarto, S.H.

Tembalang Semarang KodePos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Tel. (024) 76918201 Faks. (024) 76918201
www.fh.undip.ac.id │ email: fh[at]live.undip.ac.id
FAKULTAS HUKUM

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE.1.38/DJA/1.0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor: /UN7.5.1.2/DL/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Prof. Dr. Retno Saraswati, S.H., M.Hum.

2. NIP : 196711191993032002
3. Pangkat/Golongan : Pembina UtamaMadya / IV-D
4. Jabatan : Dekan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Nama :
6. NIM :
7. Tempat / Tanggal Lahir :

Adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro

dan masih bersatus aktif pada

8. Semester :
9. Pada Tahun Akademik :
10. IP Kumulatif :
11. SKS Kumulatif :

Dan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah:

12. Nama :
13. NIP/Pensiun :
14. Pangkat/Golongan :
15. Instansi :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari
Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang, .....
Dekan,

Prof. Dr. Retno Saraswati, S.H., M.Hum.

NIP 196711191993032002