Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
Jl. Imam Bardjo, SH No. 1 Kotak Pos 1269, Semarang – 50241
Telp. (024) 316870, 311517, 413841, Fax. : (024) 316870

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN


KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH


No. /H7.3.1/AK/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Mulyo Padmono


2. N.I.P. : 19640711 198503 1 003
3. Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Nama : ……………………………………………
6. N.I.M : ……………………………………………
Adalah benar mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro.

7. Semester : ……………………………………………
8. Pada Tahun Akademik : ……………………………………………

Dan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah :

9. N a ma : ……………………………………………
10. N.I.P./Pensiun : ……………………………………………
11. Pangkat/Golongan : ……………………………………………
12. Instansi : ……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang, …………………………
Dekan,
U.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Drs. Mulyo Padmono


NIP. 19640711 198503 1 003