UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
Jl. Imam Bardjo, SH No. 1 Kotak Pos 1269, Semarang – 50241
Telp. (024) 316870, 311517, 413841, Fax. : (024) 316870
5. Nama : ……………………………………………
6. N.I.M : ……………………………………………
Adalah benar mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro.
7. Semester : ……………………………………………
8. Pada Tahun Akademik : ……………………………………………
9. N a ma : ……………………………………………
10. N.I.P./Pensiun : ……………………………………………
11. Pangkat/Golongan : ……………………………………………
12. Instansi : ……………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Semarang, …………………………
Dekan,
U.b. Kepala Bagian Tata Usaha