Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang 50275
Telepon (024) 7474754; Fax. (024) 76480690; E-mail : fsm@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN


ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA AK.06
NOMOR : SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH


Nomor :.1229../UN7.3.8/PP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Dra. Sri Harumaningsih, M.Si
2. NIP : 196504071992032001
3. Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I / IVb
4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
5. Pada Instansi : Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
6. Nama : Primanggala Surya Mahendra................................................
7. NIM : 24010314130121 ...................................................................
adalah benar sejak tahun akademik . 2014..../ 2015..... terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Sains dan
Matematika Universitas Diponegoro dan pada saat ini yang bersangkutan masih aktif kuliah pada :

8. Departemen/Prog. Studi/ Univ : Informatika ............................................................................


9. Semester : 10............................................................................................
10. Tahun akademik : 2018 / 2019............................................................................

dan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah :


11. Na ma : Suriyadi..................................................................................
12. NIP/ Pensiun : 3910161280270.....................................................................
13. Pangkat / Golongan : Sersan Kepala........................................................................
14. Instansi : Denmadam IV / Diponegoro.................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

*) Harap melampirkan KRS semester berjalan dan KTM yang masih berlaku.

Anda mungkin juga menyukai