FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 98549954

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : ELCY TIARA PUTRI / 03031181419028

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK KIMIA
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 12 APRIL 1996
IPK : 3.38 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
Alamat Alumni : JL. JOKO, NO.07, TALANG SEMUT, PALEMBANG
No. Telepon : 081369458404
E-Mail : elcytiaraputri01@gmail.com
Nama Orang Tua : HERMAN
JL. KESEHATAN NO.82 RT.05 KEL. PASAR PEMIRI KEC.
Alamat Orang Tua :
LUBUKLINGGAU BARAT II, KOTA LUBUKLINGGAU
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 28 AGUSTUS 2018
Masa Studi : 4 tahun, 0 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PRA RENCANA PABRIK PEMBUATAN ETIL ASETAT DARI ETANOL KAPASITAS 77.000 TON/TAHUN

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 06 Agustus 2018

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 137

No. Registrasi: 98549954

Nama Mahasiswa : ELCY TIARA PUTRI

NIM : 03031181419028
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK KIMIA
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 12 APRIL 1996
IPK : 3.38 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
Alamat Alumni : JL. JOKO, NO.07, TALANG SEMUT, PALEMBANG
No. Telepon : 081369458404
E-Mail : elcytiaraputri01@gmail.com
Nama Orang Tua : HERMAN
JL. KESEHATAN NO.82 RT.05 KEL. PASAR PEMIRI KEC.
Alamat Orang Tua :
LUBUKLINGGAU BARAT II, KOTA LUBUKLINGGAU
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 28 AGUSTUS 2018
Masa Studi : 4 tahun, 0 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PRA RENCANA PABRIK PEMBUATAN ETIL ASETAT DARI ETANOL KAPASITAS 77.000 TON/TAHUN

Indralaya, 06 Agustus 2018

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 137

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 137

- 137