FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 28713262

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : M. ANDENI SAPUTRA / 03051181419020

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK MESIN
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 21 DESEMBER 1996
IPK : 3.28 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL. D.I. PANJAITAN LR. MASJID JAMIK NO.66 RT.12 RW.04 KEL.
Alamat Alumni :
PLAJU ILIR KEC. PLAJU KOTA PALEMBANG
No. Telepon : 085363712212
E-Mail : m.andeni_saputra@yahoo.co.id
Nama Orang Tua : ABDUL KARIM
JL. D.I. PANJAITAN LR. MASJID JAMIK NO.66 RT.12 RW.04 KEL.
Alamat Orang Tua :
PLAJU ILIR KEC. PLAJU KOTA PALEMBANG
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 23 OKTOBER 2018
Masa Studi : 4 tahun, 2 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGARUH STRUKTUR GEOMETRI CATALYTIC CONVERTER BERBAHAN KUNINGAN (CUZN) TERHADAP EMISI
GAS BUANG SEPEDA MOTOR EMPAT LANGKAH

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 09 Oktober 2018

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 138

No. Registrasi: 28713262

Nama Mahasiswa : M. ANDENI SAPUTRA

NIM : 03051181419020
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK MESIN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 21 DESEMBER 1996
IPK : 3.28 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL. D.I. PANJAITAN LR. MASJID JAMIK NO.66 RT.12 RW.04 KEL.
Alamat Alumni :
PLAJU ILIR KEC. PLAJU KOTA PALEMBANG
No. Telepon : 085363712212
E-Mail : m.andeni_saputra@yahoo.co.id
Nama Orang Tua : ABDUL KARIM
JL. D.I. PANJAITAN LR. MASJID JAMIK NO.66 RT.12 RW.04 KEL.
Alamat Orang Tua :
PLAJU ILIR KEC. PLAJU KOTA PALEMBANG
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 23 OKTOBER 2018
Masa Studi : 4 tahun, 2 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGARUH STRUKTUR GEOMETRI CATALYTIC CONVERTER BERBAHAN KUNINGAN (CUZN) TERHADAP EMISI
GAS BUANG SEPEDA MOTOR EMPAT LANGKAH

Indralaya, 09 Oktober 2018

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 138

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 138

- 138