KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Prof. Sudarto, S.H.

UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Tel. (024) 7460055, (024) 7460053, Faks. (024) 7460053
FAKULTAS TEKNIK www.ft.undip.ac.id email: teknik@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ......./UN7.5.3.2.1/DL/.......

Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Semarang menerangkan bahwa :

Nama : …………………………
NIM : …………………………
Program Studi : …………………………

adalah mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Semarang yang telah mengundurkan diri sebagai
mahasiswa Program Studi ........................................... Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Semarang :

Tanggal mengundurkan diri : …………………………

Indeks Prestasi Kumulatif : …………………………
Jumlah SKS Kumulatif : …………………………
Terakhir Kuliah : …………………………

Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ................................
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Dr.nat.tech. Siswo Sumardiono S.T., M.T.

NIP. 197509152000121001
Perihal : PERMOHONAN UNDUR DIRI

Kepada Yth : Dekan

Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
NIM : …………………………
Departemen/Prog.Studi : …………………………

Alamat : …………………………
No. Telp/Hp : …………………………
Dengan ini mengajukan permohonan undur diri sebagai mahasiswa, Program Studi S2-Pembangunan
Wilayah dan Kota Fakultas Teknik Universitas Diponegoro dengan alasan sdgsdgsdg berikut kami
lampirkan sbb :
1. Fotocopy SPP terakhir
2. KTM
3. Transkrip nilai
4. Surat keterangan bebas pinjam dari departemen dan fakultas

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui Semarang, ...........................

Orang Tua Mahasiswa Pemohon

..............................................
.................................. NIM. ...........................

Mengetahui : Ketua
Program Studi

.........................................................
NIP. ................................

Tembusan : Yth.
Kasubbag Akademik Fakultas Teknik UNDIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Prof. Sudarto, S.H.
UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Tel. (024) 7460055, (024) 7460053, Faks. (024) 7460053
FAKULTAS TEKNIK www.ft.undip.ac.id email: teknik@undip.ac.id

Nomor : ......./UN7.5.3.1/DL/....2019
Lamp. : 1 Eksp.
Perihal : Permohonan Undur Diri
a.n …………………………

Yth. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

Universitas Diponegoro
Semarang

Bersama ini kami sampaikan permohonan undur diri dari salah satu mahasiswa Fakultas Teknik UNDIP di
bawah ini :

Nama :Kemal Malik Muhammad

NIM :21090119130078
Program Studi : S-1 Teknik Perkapalan

dengan alasan sdgsdgsdg.

Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan mahasiswa tersebut di atas
mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas Teknik Undip dan kami informasikan juga bahwa yang
bersangkutan tidak mempunyai tanggungan di Program Studi maupun Fakultas.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Dr.nat.tech. Siswo Sumardiono S.T., M.T.

NIP. 197509152000121001

Tembusan : Yth.
1. Dekan (sebagai laporan)
2. Kasub.Bag Registrasi dan Statistik UNDIP
3. Kaprodi S2-Pembangunan Wilayah dan Kota
4. Ybs.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Prof. Sudarto, S.H.
UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Tel. (024) 7460055, (024) 7460053, Faks. (024) 7460053
FAKULTAS TEKNIK www.ft.undip.ac.id email: teknik@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : : ......./UN7.5.3.2.2/KU/......

Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Semarang menerangkan bahwa :

Nama :…………………………
NIM : …………………………
Program Studi : …………………………

adalah mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Diponegoro yang telah mengundurkan diri dan tidak
memiliki tanggungan keuangan hingga semester terakhir di Fakultas Teknik Universitas Diponegoro.

Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ......................
Wakil Dekan Sumber Daya

Dr. Abdul Syakur S.T., M.T.

NIP. 197204221999031004