KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedarto Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp : (024) 7460012 Fax : (024) 7460013 email : rektor@undip.ac.id,
sesrektor@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Ketua
NIM : NIM Ketua
Program Studi : …………..
Fakultas : Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM KEWIRAUSAHAAN saya dengan judul:
………………………………………………………………………….yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, Tgl Bulan 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik UNDIP,
Materai
6000

(Prof. Dr. Moh. Djaeni, S.T., M.Eng) Nama Ketua Pelaksana Kegiatan
NIP. 197102071995121001 NIM.