PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM (12 KATA MAX)

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
<Ketua Tim ;NIM ; Angkatan XXX>
<Anggota 1 :NIM : Angkatan XXX>
<Anggota 2 (Maks) :NIM : Angkatan XXX>

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 PENGESAHAN PKM – Pengabdian Kepada Masyarakat

1. Judul Kegiatan :Judul PKM M

2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama Lengkap : Ketua Tim
b. NIM : NIM Ketua
c. Jurusan : Jurusan Ketua
d. Universitas/Intitut/Politeknik : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah dan No Tel/HP: Alamat Rumah Ketua/No HP
f. Email : Email Ketua *pastikan berwarna hitam
tanpa garius bawah
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dosen Pembimbing
b. NIDN : NIDN, Bukan NIP
c. Alamat Rumah dan No Tel/HP.: Alamat Dosen Pembimbing, No.Telp/HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti: Rp........
b. Sumber lain (sebutkan. . .) : Rp .......
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .......... Bulan

Semarang, Tgl Bulan 2018

Menyetujui
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Teknik UNDIP,

Prof. Dr. Moh.Djaeni, S.T., M.Eng Nama Ketua

NIP. 197102071995121001 NIM.NIM Ketua

Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Diponegoro,

Prof. Dr.Ir. Muhammad Zainuri, DEA Nama Dosen Pembimbing

NIP. 196207131987031003 NIDN.Bukan NIP

*Formulir lembar Pengesahan dalam satu halaman

Daftar Isi
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Bab 1. Pendahuluan
Bab 2. Gambaran Umum Rencana Usaha
Bab 3. Metode Pelaksanaan
Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan
Lampiran-Lampiran
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping Yang Ditandatangani
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

BAB 1 – PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini
juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan
dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari
segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang
akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga
harus disajikan pada bab ini.
.
.
 BAB 2 – GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan

pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi
masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan
percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.
.
.
 BAB 3 – METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya (pelatihan,
pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa social dll), teknik pengumpulan,
pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
 BAB 4 – BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format pada Tabel 4.1

Tabel 4.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-P

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15–25%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15-25%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 10%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun untuk kegiatan selama 3-5 bulan

No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Ketua
2 Jenis Kelamin Diisi
3 Program Studi Diisi
4 NIM Diisi
5 Tempat dan Tanggal Lahir Diisi
6 Alamat Email Diisi
7 Nomor Telepon/HP Diisi

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

C. Penghargaan Yang Pernah Diraih

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Semarang, Tgl Bulan 2018

Ketua Tim

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Anggota Pelaksana 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Anggota 1
2 Jenis Kelamin Diisi
3 Program Studi Diisi
4 NIM Diisi
5 Tempat dan Tanggal Lahir Diisi
6 Alamat Email Diisi
7 Nomor Telepon/HP Diisi

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

C. Penghargaan Yang Pernah Diraih

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Semarang, Tgl Bulan 2018

Anggota Tim

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Anggota Pelaksana 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Anggota 2
2 Jenis Kelamin Diisi
3 Program Studi Diisi
4 NIM Diisi
5 Tempat dan Tanggal Lahir Diisi
6 Alamat Email Diisi
7 Nomor Telepon/HP Diisi

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

C. Penghargaan Yang Pernah Diraih

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Semarang, Tgl Bulan 2018

Anggota Tim

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Anggota Pelaksana 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nama Anggota 3
2 Jenis Kelamin Diisi
3 Program Studi Diisi
4 NIM Diisi
5 Tempat dan Tanggal Lahir Diisi
6 Alamat Email Diisi
7 Nomor Telepon/HP Diisi

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

C. Penghargaan Yang Pernah Diraih

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Semarang, Tgl Bulan 2018

Anggota Tim

Tanda Tangan
Nama Lengkap

*NB: Jumlah Lampiran biodata disesuaikan dengan jumlah anggota

Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Nama Lengkap, Gelar
2 Jenis Kelamin Diisi
3 Program Studi Diisi
4 NIM Diisi
5 Tempat dan Tanggal Lahir Diisi
6 Alamat Email Diisi
7 Nomor Telepon/HP Diisi

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Sarjana S2/ Magister S3/Doktor
Akademik
Nama Institusi Diisi Diisi Diisi
Jurusan/Prodi Diisi Diisi Diisi
Tahun Masuk- Diisi Diisi Diisi
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi
C.2 Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi
C.3 Pengabdian Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Diisi Diisi Diisi
2 Diisi Diisi Diisi
3 Diisi Diisi Diisi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan
( Nama Lengkap )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)
- Diisi
- Diisi
- Diisi
- SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

- Diisi
- Diisi
- Diisi
- SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)
- Diisi
- Diisi
- Diisi
- SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)
- Diisi
- Diisi
- Diisi
- SUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)

(Terbilang----------------------------------)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedarto Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp : (024) 7460012 Fax : (024) 7460013 email : rektor@undip.ac.id,
sesrektor@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Ketua
NIM : NIM Ketua
Program Studi : …………..
Fakultas : Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM PENGABDIAN MASYARAKAT saya
denganjudul:
………………………………………………………………………….yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, Tgl Bulan 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik UNDIP,
Materai
6000

(Prof. Dr. Moh. Djaeni, S.T., M.Eng) Nama Ketua Pelaksana Kegiatan
NIP. 197102071995121001 NIM.
Lampiran 5. Nota Kesepahaman MOU atau Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra Usaha :
Bidang Usaha :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, tgl-bln-2018

Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja