PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

…………….

BIDANG KEGIATAN

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:.....
(Ketua) NIM. ……………../201..
(Anggota) NIM. ....................../201..
(Anggota) NIM. ...................../201..

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

MALANG
2019

i
SCAN HALAMAN PENGESAHAN

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................ii

DAFTAR ISI .............................................................................................................iii

BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN................................

BAB 3. METODE PELAKSANAAN.......................................................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya....................................................................................................

4.2 Jadwal Kegiatan...................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Pembimbing............................................

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...............................................................

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas......................

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana........................................................

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.................................................

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..........................................................

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

(Diuraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.

(Diuraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran)

(Diuraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi
maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan )
 2

1.2 Permasalahan
 3

1.3 Luaran yang diharapkan

1.4 Manfaat Kegaiatan

 4

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

( Uraikan Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima

kegiatan pengabdian secara faktual).
 5

( Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan

penyelesaian masalah )

( Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan Survey dalam usulan

PKM-M).
 6

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Pola Pelaksanaan Program

3.2 Teknik Pengumpulan Data

3.3 Teknik Pengolahan dan Analisis Data

 7

3.4 Tahapan Pekerjaan dalam Pencapaian Tujuan Program

Diuraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program)

(Lebih baik digambarkan juga dlm diagram langkah-2 dan hasil/luaran dr setiap
langkah).
 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan Yang Diperlukan (…………) A
2 Bahan Habis Pakai (………) B
3 Perjalanan (…………….) C
4 Lain-lain (………..) D
Jumlah A+B+C+D

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
6 F
7 G
8 H
9 I
10 J
 9

DAFTAR PUSTAKA
 10

!!! SCAN LAMPIRAN 1. BIODATA KETUA, ANGGOTA, DAN PENDAMPING (KERTAS

DIBERI HALAMAN DENGAN NOMER SESUAI URUTAN). FORMAT PENULISAN LAMPIRAN
1. SEBAGAI BERIKUT : !!!

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Lampiran 1.1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiaan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-X

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
 11

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiaan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-X

Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
 12

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiaan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-X

Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
 13

Lampiran 1.2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-X
Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
 14

Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah(Rp)
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah(Rp)
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah(Rp)
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah(Rp)
Pemakaian Satuan

SUB TOTAL (Rp)

Total (keseluruhan) 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ---------------------)

Lampiran 3. Susunan Oraganiasai Tim kegiatan dan Pembagian Tugas

 15

Alokasi
Program Bidang
No Nama/NIM waktu(jam/mi Uraian Tugas
Studi ilmu
nggu)

1 Ketua/ NIM

2 Anggota 1/
NIM

3 Anggota 2/
NIM
 16

SCAN SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA (KERTAS DIBERI HALAMAN DENGAN

NOMER SESUAI URUTAN)
 17

SCAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DARI MITRA (KERTAS DIBERI HALAMAN

DENGAN NOMER SESUAI URUTAN)
 18

Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Dari UNISMA - LOKASI