8

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Dosen Pendamping

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Pihak Pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
. Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, dd-mm-yyyy
Anggota Tim 1

ttd

(nama lengkap)
Biodata Anggota 2
 9

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
C. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
D. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Pihak Pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
. Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, dd-mm-yyyy
Anggota Tim 2

ttd

(nama lengkap)

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
 10

1 Nama Lengkap (dengan gelar) :

2 Jenis Kelamin :
3 Program Studi :
4 NIP/NIDN :
5 Tempat dan Tanggal Lahir :
6 Alamat E-mail :
7 Nomor Telepon/HP :

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
dst.
Penelitian
No. Judul Riset Penyandang Dana Tahun
1.
2.
dst.
Pengabdian Kepada Masyarakat
No. Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1.
2.
dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
 11

Kota, dd-mm-yyyy
Dosen pendamping,

ttd

(nama lengkap)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Total (Rp)

.
1 Belanja Bahan
…
 12

…
…
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa
…
…
…
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal
…
…
…
SUB TOTAL
4 Lain-lain
…
…
…
SUB TOTAL
GRAND TOTAL

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu (jam/ Uraian

No. Nama/NIM
Studi Ilmu minggu) Tugas
1
 13

2
3

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 14

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul …....... yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2024 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Kota, dd-mm-yyyy
Yang Menyatakan,

ttd

(nama lengkap)

Lampiran 5. Kesediaan Bekerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 15

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Mitra : mitra pelaksana PPM
4. Bidang Usaha :
5. No. Badan Hukum* : diisikan apabila mitra memiliki nomor badan
hukum
6. Lembaga Pemberi Status : diisikan sesuai lembaga pemberi nomor badan
hukum
7. Alamat :

menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan PKM

Pengabdian kepada Masyarakat dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul :

NIM :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, dd-mm-yyyy
Yang membuat pernyataan,

ttd

(nama lengkap)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan google map yang
menunjukkan jarak dengan kampus (maksimal 100km)