Lampiran 1.

3 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No Telpon/HP

B. Riwayat pendidikan
SD SMP SM
A
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1
2
3

D. Penghargaan yang Pernah Diraih dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Kompetisi Inovasi Teknologi Bidang Pertanian

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Pengusul,
ttd

Nama Lengkap
 NIM/NIDN
Lampiran 1.4 Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang

Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)

Pemakaian
Peralatan penunjang 1
Peralatan penunjang 2
Peralatan penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)

Pemakaian

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya Total : Rp.

Lampiran 1.5 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Studi Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas

(jam/minggu)
1
2
3
Lampiran 1.6 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana Kegiatan

LOGO
PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Lomba Karya Ilmiah Inovasi

Teknologi dengan Judul :

yang diusulkan dalam lomba bersifat original dan belum pernah

diikutkan lomba sejenis lainnya.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan

ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Kota, Tanggal Bulan-Tahun

Pembantu Direktur III Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

...................................... .............................................
NIDN. .......................... NPM. ..................................