LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran 1 : Halaman Sampul

USULAN PENELITIAN
JUDUL PENELITIAN

(Logo Perguruan Tinggi)

Diusulkan oleh:

Ketua : AAAAA
Anggota : BBBBB
CCCCC
DDDDD

(NAMA PERGURUAN TINGGI)

(LOKASI)
(TAHUN USULAN)
Lampiran 2 : Identitas dan uraian umum
a. Identitas Ketua Tim PenelitiDiri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) L/P
2 Jabatan Fungsional

3 Jabatan Struktural
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
SINTA ID
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Alamat Rumah

9 Nomor Telepon/Faks/ HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Alamat e-mail

13 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= ....... orang; S-2= .......... orang; S-3=...........orang
14. Mata Kuliah yang diampu 1.
2.
3. Dst.

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor

C. Tim Peneliti

Bidang Prodi

1 …………………. Ketua ………….. …………

2 …………………. Anggota 1 ………….. …………
3 …………………. Anggota 2 ………….. …………
… …………………. ……. ………….. …………
1. Objek Penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Masa Pelaksanaan
Mulai: bulan : ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan : ………………………. tahun: ……………………..
3. Usulan Biaya :

4 Lokasi Penelitian (lab/studio/lapangan)..................................................

5 Instansi/Fakultas/Jurusan lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6 Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau
rekayasa)
……………………………………………………………………………………
7 Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan
pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8 Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (tuliskan nama terbitan berkala ilmiah internasional
bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana
publikasi, sertakan link akses ke jurnal dimaksud)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9 Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana
perolehan atau penyelesaiannya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lampiran 3 : Justifikasi Anggaran
1. Honorarium
Honor Honor/Jam Waktu Minggu Nilai Honor
(jam/minggu
)
Honor Pelaksana Kegiatan

Sub Total

2. Belanja Bahan
Justifikasi Harga Satuan
Material Pemakaian Kuantitas (Rp) Keterangan
Material 1
Material 2
Material 3
Sub Total

3. Belanja Sewa
Justifikasi Harga Satuan
Material Pemakaian Kuantitas (Rp) Keterangan
Material 1
Material 2
Material 3
Sub Total

4. Belanja lain-lain
Justifikasi Harga Satuan
Material Pemakaian Kuantitas (Rp) Keterangan

Sub Total
TOTAL KESELURUHAN
Lampiran 4 : Pengalaman Penelitian, Pengabdian, Kerjasama Dan Penghargaan

1. Daftar Penelitian Internasional

No Nama penelitian Deskripsi penelitian Institusi pemberi dana/institusi partner Tahun Nama partner Jumlah Dana

Person in charge

dalam kerjasama

2. Daftar Penelitian Nasional

Posisi
No Deskripsi Penelitian Tahun Skema Penelitian Jumlah Dana Ketua / Anggota
3. Daftar Penelitian Internal

3. Daftar Pengabdian
Posisi
No Judul Tahun Sumber Dana Jumlah Dana Ketua / Anggota
Pengabdian

4. Daftar Mitra Kegiatan

Skema Penelitian / Institusi partner / Nama institusi Nama partner
No Judul Tahun Pengabdian Person in charge dalam
kerjasama

5. Daftar Penghargaan yang Pernah Diraih

Tahun
No Jenis Penghargaan Institusi pemberi penghargaan
Lampiran 5 : Pengalaman Publikasi Kelompok Peneliti

1. PUBLIKASI JURNAL
Kategor
No Nama Dosen (Ketua Nama Jurnal i Jurnal* Judul ISSN VOL NO Halaman URL (http://...) Tahun
dan anggota (…s/d…)
tim)

* Keterangan :
1. Jurnal Internasional bereputasi (terindeks Scopus/WoS) 2. Jurnal Internasional 3. Jurnal Nasional Terakreditasi 4. Jurnal Nasional
Tidak Terakreditasi (mempunyai ISSN)
2. PEMAKALAH FORUM ILMIAH

Nama Dosen (Ketua Status Nama Institusi Waktu Tempat Status***

dan Tim) dalam
No Nama Judul Makalah Forum Penyelenggar Pelaksanaa Tahun
Forum**
a n
1
2

Dst

Keterangan
***) 1. **) 1. Pemakalah biasa 3. Regional
Internasional
2. Invited/Keynoted Speaker
2. Nasional

3. BUKU AJAR / TEKS

Nama Dosen (Ketua Jumlah
No dan Tim) Judul Buku Ajar/Teks ISB Halaman Penerbit Tahun

1
dst
4. HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL (HKI)
Nama Dosen (Ketua Jenis HKI* Nomo Status (Terdaftar
No dan Judul HKI (isi menurut no r atau Tahun
Anggota rut) Pendaftara Granted) pilih salah

*)Keterangan
1. Paten 4. Merek Dagang 7. Indikasi Geografis
2. Paten Sederhana 5. Rahasia Dagang 8. Perlindungan Varietas
3. Hak Cipta 6. Desain Produksi Tanaman
Industri 9. Perlindungan Topografi

5. PRODUK INOVASI YANG DIHASILKAN

Nama Dosen (Ketua Jenis : Model, Prototype, Desain, Karya Seni,

No dan Judul Luaran Deskripsi Singkat Rekayasa Sosial, Teknologi Tepat Guna,

dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.

Kota, tanggal, bulan, tahun

Ketua tim Pengusul,

Tanda tangan & materai10.000

( Nama Jelas )
Lampiran 6 : Surat Pernyataan Ketua Peneliti Dan Tim Peneliti

Kop Surat Perguruan Tinggi

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ILMIAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ketua Peneliti
NIP :
NIDN :
Judul Penelitian :
Dengan ini menyatakan bahwa hasil penelitian ini merupakan hasil karya sendiri dan benar
keasliannya. Apabila ternyata di kemudian hari penelitian ini merupakan hasil plagiat atau
penjiplakan atas karya orang lain, maka saya bersedia bertanggung jawab sekaligus menerima
sanksi.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Yang memberi pernyataan,

Materai 10.000

Ketua Peneliti
NIP. zzzzzzzzzzzzzzzz
Lampiran 1. Sampul/Cover

Warna Proposal : Biru Muda

Warna Laporan : Biru Tua

PROPOSAL / LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN MASYARAKAT DENGAN BANTUAN DANA INTERNAL

SKEMA : ...........................................
Periode : …………………………………

“….(JUDUL PENGABDIAN MASYARAKAT)…”

(periode pelaksanaan)

Logo UPT

Oleh: (nama
ketua) (nama
Tim)

(NAMA PRODI)

NAMA UPT

(Tahun)
Lampiran 2. Lembar Pengesahan Proposal/Laporan Akhir

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL/LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Judul :
2. Skema :
3. Kelompok Keahlian :
4. Ketua/Koordinator
Kelompok
a. Nama :
b. NIP & NIDN :
c. Jabatan Funsional :
d. Fakultas & Prodi :
e. Bidang Keahlian :
f. Telepon :
g. E-mail :
5. Periode/waktu Kegiatan :
6. Usulan/Realisasi Anggaran
a. Dana internal :
b. Sumber dana lain :
Institusi
7. Ketua Tim & Fakultas : 1. ................... (nama) / ............................ (Fakultas)
2.
3.

………………………., ….
(tgl bulan thn)

Mengetahui,
 Kepala Pusat Penelitian dan
Ketua/ Koordinator Pengabdian Masyarakat
Kelompok,

(….....................................) …………………………………….
NIP : …............................... NIP : …………….
Lampiran 3. Daftar Tim Pelaksana
(lembar ini diisi per prodi untuk skema kolaborasi)

DAFTAR TIM & TUGAS

PENGABDIAN MASYARAKAT

Judul Pengabdian Masyarakat : .............................................

Program Studi : .............................................

1. Ketua Pelaksana
Nama :
NIP & NIDN :
Jabatan Fungsional :
Tugas :

2. Anggota 1
Nama :
NIP & NIDN :
Jabatan Fungsional :
Tugas :

3. Anggota 2
Nama :
NIP & NIDN :
Jabatan Fungsional :
Tugas :

dst.
4. Taruna 1
Nama :
NIM :
Tugas :

5. Taruna 2
Nama :
NIM :
Tugas :

dst.

Wakil Direktur I …... Ketua Program Studi, Ketua Tim,

(….....................................) (….....................................) (….....................................)

NIP : …............................... NIP : …............................... NIP : …...............................
Lampiran 10. Surat Pernyataan Ketua/Koordinator Tim

Kop Surat

SURAT PERNYATAAN KETUA/KOORDINATOR TIM

PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIDN :
Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal pengabdian saya dengan judul :

……………………………….

Yang saya usulkan dalam Pengabdian Masyarakat dana internal ……………….. tahun anggaran
tahun …………… belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana diketahui dikemudian hari bahwa adanya indikasi ketidak jujuran/itikad kurang baik
sebagaimana dimaksud di atas, maka kegiatan ini batal dan saya bersedia mengembalikan dana
yang telah diterima kepada pihak UPT melalui PPM.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

…………….,
……………………………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(nama lengkap)
NIP.
Lampiran 5. Surat Konfirmasi Masyarakat Sasar

SURAT KESEDIAAN MENJADI MITRA KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi/badan/komunitas/(nama pihak mitra) :

Menyatakan konfirmasi kami sebagai mitra kegiatan Pengabdian Masyarakat :

Judul :
Masyarakat sasar : (termasuk jumlahnya)

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………..,
………………………………. 2018
(Jabatan)

stempel

………………………………………………………
…………...

Catatan: Surat Konfirmasi ini diperbolehkan menggunakan format dari mitra Pengabdian
Masyarakat.
Lampiran 6. Format Gambaran Ipteks yang ditransfer ke Mitra

Input : 1. Profile UmumMasyarakat Sasar

2. Masalah/potensi peningkatan pemberdayaan

Proses : ringkasan proses solusi

Metode (langkah 1)
Sarana dan Prasarana yang
mendukung solusi
Metode (langkah 2)

Metode Akhir : bentuk kegiatan dalam rangka memberikan

Output

Luaran (sebutkan secara

Manfaat Luaran
spesifik per tim)

Outcome : Harapan Kedepan

Evaluation : Evaluasi Pelaksanaan

Lampiran 7. Format Biodata

BIODATA TIM
A. Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Jabatan Fungsional
NIP/NIK/Identitas lainnya
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
No Telepon/HP
Alamat Kantor
No Telp/Faks
Mata Kuliah Yang Diampu 1.
2.

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi-Tesis-
Disertasi
Nama
Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir
Pendanaan
No Tahun Judul Penelitian
Sumber Jml
(Juta/Rp)
1

D. Pengalaman Pengabdian Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

Pendanaan
No Tahun Judul Pengabdian Masyarakat
Sumber Jml
(Juta/Rp)
1

E. Publikasi Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Vol/Nomor/Tahun
1

F. Pemakalah Seminar Ilmiah dalam 5 tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Ilmiah Judul Artikel Waktu dan Tempat
Ilmiah
1

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman
1

Karya Populer
No Judul Tahun Media
1
H. Perolehan HKI 5 Tahun Terakhir
No Judul HKI Tahun Jenis No P/ID
1

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Tahun Tempat Respon
Penerapan Masyarakat
1

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosisasi, atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dkemudiann hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata yang saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah

, 20
Lampiran 8. Rekomendasi Ketua Program Studi

FORM REKOMENDASI
PENGABDIAN MASYARAKAT
KETUA PROGRAM STUDI

Judul
Skema
Identitas Tim
Jabatan Akademik Ketua
NIDN Ketua / homebase NIDN /
Jumlah Dosen orang
Jumlah Mahasiswa orang
Prodi/Fakultas /
Profile Mitra Kegiatan/Masyarakat Sasar
Nama Mitra/Masyarakat Sasar
(instusi/komunitas/badan…lainnya)
Jumlah Mitra Orang
Usaha
Latar belakang Pendidikan
Mitra/Masyarakat Sasar
Status Sosial Mitra/Masyarakat Sasar
(pekerjaan, misalnya : pengusaha mikro,
anggota organisasi, anggota PKK/Karang
Taruna/Koperasi …. lainnya)
Persoalan Mitra/masyarakat sasar
(teknologi, manajemen, sosial-ekonomi,
hukum, keamanan…lainnya)
Lokasi Masyarakat Sasar
Jarak PT ke Lokasi Mitra/Masyarakat Sasar Km
Sarana transportasi
Sarana komunikasi
Aktifitas
Metode Pelaksanaan Kegiatan
(penyuluhan, pendampingan, pendidikan,
rancang bangun, pelatihan manajemen
usaha, pelatihan produksi, pelatihan
administrasi, pembuatan alat, pembuatan
sistem informasi….lainnya)
Waktu efektif pelaksanaan kegiatan Bulan (disajikan dalam timeline pada
proposal)
Biaya
Total Usulan Dana
Belanja barang habis pakai/peralatan
penunjang
Biaya Sewa
Honor bukan dosen (maksimal 30%)
Trasnportasi
Dokumentasi, Sertifikat & Laporan
Luaran
Luaran Wajib (sebutkan jenis/nama)
1. (sebutkan jenis/nama)
Luaran Lain (sebutkan jenis/nama)
1. (sebutkan jenis/nama)
2. (sebutkan jenis/nama)
Kesesuaian dengan roadmap Program Studi
Program Studi
Sebutkan alasan kesesuaian dengan Prodi
Rekomendasi Ketua Program Studi
Catatan Rekomendasi:

……………………,

Ketua Program Studi,

Lampiran 9. Format Laporan Kemajuan

LAPORAN KEMAJUAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
TAHUN PELAKSANAAN 20

Pernjanjian no. :
Tanggal :
Judul :

Bentuk kegiatan :
Lokasi kegiatan :
Masyarakat sasar/ :
instansi terkait
Ketua/Koordinator :
Tim
Anggota Tim : 1. ......................... (Ketua Tim)
2. ......................... (Anggota)
3.

Tabel Kemajuan Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahapan kegiatan Hasil yang Kendala Solusi
No. Kemajuan kegiatan
yang direncanakan dicapai (bila ada) (bila ada)
sesuai Proposal
Belum/sedang/sudah
Berdasar proporsi kegiatan yang direncanakan (100%), maka dapat disimpulkan:
1. Kegiatan yang selesai dilaksanakan : ……………..%
2. Kegiatan yang sedang dilaksanakan : ……………..%
3. Kegiatan yang belum dilaksanakan : ……………..%

Catatan: (keterangan tambahan bila diperlukan)

……………….., Kepala Pusat Penelitian dan

20 Pengabdian Masyarakat
Ketua/
Koordinator Kelompok,

…………………………………...
(….....................................) NIP : …………….
NIP : …...............................
Lampiran 10. Laporan Kemajuan: Laporan Penggunaan Anggaran

Format Rekapitulasi Laporan Keuangan

A. Bahan Habis Pakai dan Peralatan Penunjang

No Keterangan Rincian Jumlah

Total (A)
B. Honorarium non Dosen/Pegawai (30%)

Pajak Psl. 21
Total (B)

D. Biaya sewa

Pajak Psl. 23
E. Materai, Dokumentasi, Sertifikat & Pelaporan

Total (C)
F. Bantuan penulisan naskah jurnal
(tidak wajib)
Total penyerapan Biaya (A + B + C+D)

Catatan: untuk lampiran kliping bukti bayar asli, dilampirkan pada saat Laporan Akhir
Lampiran 11. Berita Acara Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENGABDIAN MASYARAKAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah dilaksanakan kegiatan
Pengabdian Masyarakat:
Judul :
Ketua :
Tanggal pelaksanaan :
Tempat pelaksanaan :

Dengan pihak mitra yang diwakili:

Nama :
Jabatan :
Instansi/badan/komunitas/..(nama pihak mitra) :

Dan telah diserahterimakan luaran kegiatan Pengabdian Masyarakat berupa :

Jasa/barang : (sebutkan bentuk kegiatan & namanya,
contoh: pelatihan/konsultansi/alat/sistem)
Keterangan : (sebutkan apabila ada keterangan tambahan)
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………….., ………………………………. 201 Mitra masyarakat sasar,

Ketua/Koordinator Tim, (Jabatan)

Stempel

………………………………………
………………………………………
NIP
Lampiran 12. Format Kuesioner Feedback

KUESIONER PESERTA ………………….

PENGANTAR
Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. Ysh., kami dari (nama perguruan tinggi) - Unit Pengabdian Masyarakat
bermaksud mendapatkan masukan/feedback tentang kegiatan Dosen ………….. yang telah
dilaksanakan di tempat Bapak/Ibu/Sdr./Sdri.
Mohon diberikan masukan sebenar-benarnya untuk perbaikan kegiatan di masa yad. Atas
perhatian & bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Judul kegiatan:

di (komunitas/lembaga/insitusi)
Beri tanda √ pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat Anda

SAN
TIDA SAN
GAT
K SETU GAT
BUTIR-BUTIR PENILAIAN (FEEDBACK) TIDA
SETU JU SETU
K
JU JU
SETU
JU

1. Program pengabdian masyarakat ini sudah sesuai

dengan tujuan kegiatan itu sendiri.

2. Program Pengabdian Masyarakat ini sudah sesuai

dengan kebutuhan masyarakat sasarnya.

3. Waktu pelaksanaan program pengabdian masyarakat

ini relatif telah mencukupi sesuai kebutuhan.
4. Dosen dan mahasiswa Universitas Telkom bersikap
ramah, cepat dan tanggap membantu selama
kegiatan.
5. Masyarakat setempat menerima dan mengharapkan
program pengabdian masyarakat Universitas Telkom
saat ini dan masa yang akan datang.

Catatan:

---Terima Kasih---
Lampiran 13. Format Blanko & Format Sertifikat

MENYESUAIKAN DENGAN FORMAT MASING2 UPT

Catatan : softfile format sertifikat bisa diminta ke sekretariat pengabdian masyarakat Direktorat
PPM
Lampiran 14. Format Penilaian Usulan Dana Internal

LOGO Berlaku
Ketua Tim : Judul/periodeRevisi: Skema PKM
UPTFORMULIR : Program Studi
: EVALUASI Unit
USULAN PPPM
PROPOSAL
PENGABDIAN
KEPADA
MASYARAKAT
Nomor
No Aspek yang dinilai Bobot Skor Nilai
Analisa Situasi ( Kondisi eksisting Mitra,
1 persoalan yang dihadapi Mitra dan tingkat 15
kepentingan / manfaat diadakannya
pengabdian kepada masyarakat)
2 Permasalahan Mitra ( Kecocokan 15
permasalahan Program dan kompetensi tim )
Solusi yang ditawarkan ( Ketepatan metode
3 untuk mengatasi permasalahan rencana 20
kegiatan kontribusi partisipasi Mitra )
4 Target Luaran ( Jenis luaran dan spesifikasinya 20
sesuai kegiatan yang diusulkan )
Kelayakan Tim ( Kualifikasi Tim pelaksana,
5 jumlah anggota relevansi skill, sinergisme, 10
pengalaman kemasyarakatan dan organisasi
Tim : Jadwal kegiatan & Kelengkapan
lampiran )
Kelayakan anggaran abdi mas yang diusulkan (
6 honorarium non dosen / biaya transportasi z 30 20
 % jumlah anggaran bahan habis pakai &
peralatan penunjang dokumen & Laporan
Total 100
Catatan :
Skore : Range skor adalah Skore 1 = buruk; 2 = Sangat Buruk; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik;
7 = Sangat Baik
Nilai = Skor x Bobot Nilai Maksimal = 700 Proposal memenuhi syarat lulus apabila mendapat
total nilai z 500

…………………….., …………. 20…

Penilai

……………………….
NIP
Lampiran 15. Format Penilaian Kemajuan Dana Internal

Logo UPT FORMULIR EVALUASI Nomor

KEMAJUAN
Berlaku
PELAKSANAAN
PENGABDIAN Revisi 0

MASYARAKAT Unit LPPM

INTERNAL

:
1. Ketua Tim & NIDN

2. Judul & Periode :

3. Skema :

4. Fakultas & Program Studi

No. Aspek yang dinilai Bobot Skor Nilai

1. Capaian Pelaksanaan (sesuai jadwal/tidak) 40

2. Kemampuan Tim menyelesaikan masalah 30

3. Capaian Luaran (realistis sesuai 20

jadwal/tidak)

4. Rencana Pelaksanaan selanjutnya 10

Range skore adalah skore 1 = buruk; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik;

Range skore Feedback Kegiatan adalah skore 2 = Kurang (Jml Setuju+Sangat Setuju < 60%); 3 =
Cukup (60% < Jml Setuju+Sangat Setuju < 70%); 4 = Baik (70% < Jml Setuju + Sangat Setuju <
80%); 5 = Sangat Baik (Jml Setuju + Sangat Setuju > 80%).

Nilai = skor x bobot; nilai maksimal = 500

Aspek yang dinilai

1. Capaian Pelaksanaan

Indikator Bobot
Sesuai jadwal 40
Lewat 1 Minggu 35
Lewat 2 Minggu 30
Lewat 3 minggu 20
Lewat 1 Bulan 10

2. Kemampuan Tim menyelesaikan masalah

Indikator Bobot
Kemampuan menyelesaikan masalah 30
Kurang mampu menyelesaikan 20
masalah
Tidak mampu menyelesaikan masalah 10

3. Capaian Luaran

Indikator Bobot
Realistis Sesuai jadwal 20
Tidak Sesuai jadwal 10
4. Rencana Pelaksanaan selanjutnya

Indikator Bobot
Terlaksana 10
Tidak Terlaksana 5

Catatan :

Catatan Penilaian:

,
Penilai,
Lampiran 16. Form Kegiatan Monitoring Kemajuan Dana Internal

1. Ketua Tim & NIDN :

2. Judul & Periode :

3. Skema :

4. Fakultas & Program Studi :

5. Tanggal Pelaksanaan Monitoring :

6. Waktu Pelaksanaan Monitoring :

7. Lokasi/Tempat :

8. Bentuk Kegiatan pada saat :

monitoring
9. Dosen Evaluator (melakukan 1.
monitoring)
2.

10. Catatan Tim :

, 202
Tim Pengabdian Masyarakat,
Lampiran 17. Format Evaluasi Laporan Akhir Akhir Dana Internal

Logo UPT FORMULIR EVALUASI Nomor

PELAKSANAAN
Berlaku
PENGABDIAN
Revisi 0
MASYARAKAT
INTERNAL Unit LPPM

:
1. Ketua Tim & NIDN

2. Judul & Periode :

3. Skema :

4. Fakultas & Program Studi

No. Aspek yang dinilai Bobot Skor Nilai

1. Pelaksanaan (sesuai proposal/tidak) 40

2. Capaian Luaran 30

3. Feedback Kegiatan 20

4. Rencana Keberlanjutan 10

Range skore adalah skore 1 = buruk; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik;

Range skore Feedback Kegiatan adalah skore 2 = Kurang (Jml Setuju+Sangat Setuju < 60%); 3 =
Cukup (60% ≤ Jml Setuju+Sangat Setuju < 70%); 4 = Baik (70% ≤ Jml Setuju + Sangat Setuju <
80%); 5 = Sangat Baik (Jml Setuju + Sangat Setuju ≥ 80%).

Nilai = skor x bobot; nilai maksimal = 500

Aspek yang dinilai

 1. Capaian Pelaksanaan

Indikator Bobot
Sesuai Proposal 40
Kurang sesuai 30
Tidak sesuai 20

2. Capaian Luaran

Indikator Bobot
Realistis Sesuai jadwal 20
Tidak Sesuai jadwal 10

3. Feedback Kegiatan

Indikator Bobot
Kemampuan menyelesaikan Kegiatan 20
Kurang mampu menyelesaikan 15
Kegiatan
Tidak mampu menyelesaikan kegiatan 10

4. Rencana Pelaksanaan selanjutnya

Indikator Bobot
Terlaksana 10
Tidak Terlaksana 5

Catatan :

Catatan Penilaian:
,
Penilai,
Lampiran 18. Ketentuan & Format Penulisan Naskah untuk Jurnal (Situasional Sesuai Dengan
Masing-Masing Jurnal yang di Tuju)
1. KETENTUAN UMUM
Ketentuan Umum Keterangan
1. Artikel merupakan hasil kegiatan Pengabdian (proposal terdaftar sebagai
Masyarakat Universitas Telkom, dan
tercantum pada SK Rektor)
2. Artikel belum pernah dipublikasikan atau tidak dalam Mengisi form pernyataan
status telah diterima (accepted) untuk dipublikasikan
3. Artikel diketik 1.5 spasi dengan menggunakan kertas
kuarto (A4) dan jenis huruf Times New Roman ukuran
12
4. Artikel ditulis dalam bahasa Indonesia atau bahasa
Inggris dengan menggunakan ragam bahasa ilmiah
5. Artikel terdiri atas 6—10 halaman, termasuk daftar
pustaka dan lampiran
6. Artikel dilampiri dengan pernyataan dari penulis Mengisi form pernyataan
bahwa artikel yang ditulis adalah benar-benar asli hasil
karya sendiri dan tidak mengandung unsur-unsur
plagiarism
7. Artikel dikirim dalam bentuk sofcopy dengan
menggunakan aplikasi Microsoftword ke email
ppm@telkomuniversity.ac.id.

2. FORMAT TULISAN UNTUK JURNAL (Situasional Sesuai Dengan Masing-Masing

Jurnal yang di Tuju)
Variabel Uraian
Judul Judul terdiri atas 15—20 kata
Nama Penulis tanpa gelar
Abstrak i. Ditulis dalam bahasa Indonesia dan Inggris
ii. Jumlah kata : ± 200 kata
Kata kunci (keywords) i. Ditulis dalam bahasa Indonesia dan Inggris
ii. Jumlah kata : 3—5 kata
Pendahuluan i. Fakta-fakta yang melatarbelakangi atau menginspirasi
pelaksanaan kegiatan
ii. Upaya-upaya yang pernah dilakukan pihak lain
iii. Tujuan kegiatan
Masalah i. Masalah, persoalan, tantangan, atau kebutuhan masyarakat
yang faktual dan aktual
ii. Uraikan tentang masalah, persoalan, atau kebutuhan pokok
dalam masyarakat dikaitkan dengan target kegiatan
Metode i. Menguraikan cara yang digunakan untuk menyelesaikan
masalah, tantangan, atau persoalan. Dalam hal ini, dapat
digunakan satu jenis metode ataupun kombinasi beberapa
jenis metode. Beberapa contoh metode sebagai berikut.
 Pendidikan Masyarakat
 Konsultasi
 Pelatihan
 Mediasi
 Simulasi Ipteks
 Substitusi Ipteks
 Metode lain yang sesuai
ii. Teknik Pengumpulan Data
iii. Teknik Analisis Data
iv. Lokasi, waktu, dan durasi kegiatan

Analisa Kegiatan i. Peristilahan atau model (untuk jasa, keterampilan baru, dan
rekayasa sosial-budaya), dimensi dan spesifikasi (untuk
barang/peralatan) yang menjadi luaran atau fokus utama
kegiatan yang digunakan sebagai solusi yang diberikan
kepada masyarakat, baik langsung maupun tidak langsung
ii. Dokumentasi yang relevan dengan jasa atau barang sebagai
luaran atau fokus utama kegiatan (foto, tabel, grafik, bagan,
gambar dsb)
 iii. Keunggulan dan kelemahan luaran atau fokus utama kegiatan
apabila dilihat kesesuaiannya dengan kondisi masyarakat di
lokasi kegiatan
iv. Tingkat kesulitan pelaksanaan kegiatan (pelatihan, mediasi
dan konsultasi, pendidikan dan advokasi) maupun produksi
barang, dan peluangnya
i.
Kesimpulan & Saran i. mengemukakan tingkat ketercapaian target kegiatan di
lapangan
ii. mengemukakan ketepatan atau kesesuaian antara
masalah/persoalan dan kebutuhan/tantangan yang dihadapi,
dengan metode yang diterapkan
iii. mengemukakan dampak dan manfaat kegiatan
iv. mengemukakan rekomendasi untuk kegiatan berikutnya

Daftar Pustaka Daftar pustaka ditulis berdasarkan model APA (American

Psychological Association). Contohnya sebagai berikut.
- Marhadi, 2010, Pengelolaan pakan ternak ruminanse, Dinas
Peternakan Propinsi Jawa Barat.
- Mustika, I Wayan. (2007). Membangkitkan Kembali Tari
Bedayo Tulang Bawang di Kota Menggala Lampung. Jurnal
Humaniora, 19, 135-142.
- Chavdarov, Ivan, Ivan Stoyanov, Rumyana Kresteva, Ani
Boneva. 2003. Design on manipulation robotic systems in
AutoCAD® environment using program modules. Academic
Open Internet Journal Vol 9.
(www.acadjournal.com/2003/v9/part/p3)

Foto Kegiatan & Video - Lampirkan Foto-foto kegiatan.

Singkat - Lampirkan Video singkat (bila ada)
Identitas Penulis Menyebutkan:
(Biodata berupa narasi - Nama lengkap dengan titel
singkat) - Loker
- Kepakaran
 Tabel .1. Format Ringkasan Anggaran Biaya Kegiatan Penelitian yang Diajukan

Biaya yang
No Komponen
diusulkan (Rp)

Honor untuk pembantu peneliti, narasumber,staf administrasi,

1 tenaga ICT, sekretariat, pengolah data (maksimum 30% dari biaya
yang diusulkan dan dibayarkan sesuai ketentuan)

2 Bahan habis pakai (bahan kimia, ATK, biaya pulsa, dan lain-lain),
ditulis secara terperinci sesuai kebutuhan)

Perjalanan (transport, tiket, hotel, uang harian, transport lokal, dan

3 lain-lain), jelaskan kemana dan untuk tujuan apa.

4 Sewa kendaraan, konsumsi rapat, biaya

penggandaan/fotocopy,rental mobil,laporan, lainnya sebutkan
Jumlah
Catatan:
1) Dana Penelitian tidak boleh untuk belanja modal,misalnya: peralatan kantor (barang
inventaris kantor), kamera, komputer, mebelair (kursi, meja, lemari dan
semacamnya),dan lain-lain)
2) Rincian biaya tersebut harus mengacu pada SBM yang berlaku

Tabel .2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat yang
Diajukan

Biaya yang
No Komponen
diusulkan (Rp)

1 Honorarium untuk, petugas laboratorium, pengumpul data,

pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor
pembuat sistem (maksimum 30% dari biaya yang diusulkan dan
dibayarkan sesuai ketentuan)
 2 Perjalanan untuk survei/sampling data,
sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi, Seminar/Workshop
DN- LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport

Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy,

3 surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilitan, publikasi,
pulsa, internet, bahan laboratorium, langganan jurnal, bahan
pembuatan alat/mesin bagi mitra dan lain-lain.

4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun

percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainny
Jumlah

Catatan:
1) Rincian biaya harus mengacu pada SBM yang berlaku
2) Anggaran Pengabdian kepada masyarakat tidak diperbolehkan untuk pembayaran
honor tim pengabdian
Format Borang Penilaian Proposal Penelitian

PENILAIAN PROPOSAL
PENELITIAN DOSEN

Judul Penelitian :

Tema :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap :
b. NIDN :
c. Jabatan Fungsional :
Anggota Peneliti : orang
Biaya yang diusulkan : Rp.
Biaya yang direkomendasikan : Rp.

No. Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai

Perumusan masalah:
1 a. Ketajaman perumusan masalah 25
b. Tujuan penelitian
Peluang luaran penelitian:
a. Publikasi ilmiah
2 25
b. Pengembangan Ipteks-Sosbud
c. Pengayaan bahan ajar
Metode Penelitian:
3 25
- Ketepatan dan kesesuaian metode yang digunakan
Tinjauan Pustaka
4 a. Relevansi 15
b. Kemutakhiran
 c. Penyusunan Daftar Pustaka
Kelayakan penelitian:
a. Kesesuaian waktu,
5 10
b. Kesesuaian biaya,
c. Kesesuaian personalia
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk, 2 = Sangat Kurang, 3 = Kurang, 5 = Cukup, 6 =
Baik, 7 = Sangat Baik);
Nilai = Bobot x Skor

Komentar Penilai:

.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahun

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

Format Borang Penilaian Seminar Hasil Penelitian

 PENILAIAN SEMINAR HASIL PENELITIAN

...............................................................................
Judul Penelitian :
...............................................................................
Ketua Peneliti : ...............................................................................
NIDN : ...............................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Jangka Waktu Penelitian : ……. Tahun
Biaya Keseluruhan dari PPPM : Rp ....................

Bobot
No Kriteria Penilaian Skor Nilai
(%)
1. Luaran : 50
a. Prosiding pada seminar ilmiah baik yang
berskala lokal, regional maupun nasional
b. Pengayaan bahan ajar
2. Tingkat pemanfaatan hasil penelitian 35
3. Kesiapan dan kemampuan mempresentasikan 15
hasil
Jumlah 100
Keterangan :
Skor: 1,2,3,5,6,7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =
sangat baik)
Nilai = bobot x skor

Komentar Penilai:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Kota,
tanggal-bulan-tahun
 Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

Sumber :

Direktorat Penelitian dan Pengabdian masyarakat Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

Kemendikbud RI. 2017. Pedoman Penelitian dan Pengabdian masyarakat Edisi XI.

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. 2018.
Pedoman Penelitian dan Pengabdian masyarakat Edisi XII.

LPPM UT. 2015. Pedoman Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat.
NO URAIAN
1 Kepala PPPM mengeluarkan surat edaran
berisi kalender kegiatan penelitian
mencakup jadwal pengajuan proposal,
proses review proposal, penandatanganan
perjanjian pelaksanaan penelitian/
pengabdian, pelaksanaan penelitian,
pelaksanaan monev dan laporan kemajuan,
serta laporan penelitian
2 Ketua Peneliti mengajukan berkas proposal
(hard dan soft) penelitian yang ditulis
sesuai dengan format proposal penelitian
3 Kepala PPPM mengajukan permohonan
untuk penunjukan revewr Ke KPA
4 Kepala PPPM menugaskan 2 reviewer
untuk setiap proposal penelitian/
pengabdian secara desk evaluation pada
email
5 Kepala PPPM mengatur jadwal desk
evaluation dan mengirimkan surat
penugasan review kepada para reviewer
untuk menilai kelayakan proposal, baik
aspek substansi, pendanaan kegiatan
penelitian/pengabdian.
6 Reviewr melakukan review berdasarkan
penugasan yang diberikan oleh unit PPPM
7 Kepala PPPM menerima form penilaian
hasil review yang sudah ditandatangani
8 Jika proposal dinilai perlu diperbaiki, maka
ketua peneliti melakukan revisi
DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003;
Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003;
Tentang Sistim Pendidikan Nasional;
3. Undang-undang Nomor 12 tahun 2012;
Tentang pendidikan Tinggi;
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;
Tentang Aparatur Sipil Negara;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun
2014; Tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM
122 Tahun 2018 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Perhubungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 1756);
7. Keputusan Menpan RB Nomor 17 Tahun
2013; Tentang Jabatan Fungsional Dosen
dan Angka Kredit;
8. Keputusan Menkeu RI Nomor
119/PMK.02/2020 tanggal 12 September
2020; Tentang Standar Biaya Masukan
Tahun 2022;
9. Permenristekdikti Nomor 44 Tahun 2015:
tentang Standar Nasional pendidikan tinggi;
9 KPA dan tim menentukan proposal yang
didanai berdasarkan hasil review
10 PPPM menetapkan proposal
penelitian/pengabdian yang didanai.
11 PPPM mencetak surat Perjanjian
Pelaksanaan Penelitian untuk
ditandatangani PPK dan Ketua
Peneliti/Pengabdian
12 PPPM mengadakan pertemuan dengan
semua Ketua Peneliti, yang proposalnya
disetujui, sekaligus penandatanganan
Perjanjian Pelaksanaan Penelitian
13 PPPM memproses pencairan dana
penelitian/pengabdian Tahap Pertama ke
bagian Keuangan sebesar 70% dari total
pagu dana yang disetujui dengan mengikuti
Prosedur Pencairan Dana
Penelitian/pengabdian
14 Ketua Peneliti/pengabdi menerima dana
penelitian/pengabdian tahap I melalui
proses transfer
15 Kegiatan penelitian/pengabdian
dilaksanakan sesuai dengan tahapan dan
jadwal kegiatan penelitian/pengabdian
untuk menghasilkan target yang
dicantumkan di dalam proposal
penelitian/pengabdian.
16 Ketua Peneliti/pengabdi mengisi dan
melengkapinya dengan berkas-berkas /
bukti- bukti pendukung penggunaan dana
sesuai dengan ketentuan
17 Ketua Peneliti/pengabdian menyerahkan ke
PPPM Laporan tahap I berupa Laporan
Kemajuan Penelitian tahap I yang disertai
dengan bukti-bukti pendukung pada waktu
yang ditetapkan dalam Perjanjian
Pelaksanaan Penelitian
18 PPPM memproses pencairan dana
penelitian/pengabdian Tahap Kedua ke
bagian Keuangan sebesar 30% dari total
pagu dana yang disetujui dengan mengikuti
Prosedur Pencairan Dana Penelitian
19 Pelaksanaan seminar hasil
penelitian/pengabdian
20 Publikasi hasil Penelitian (jika ada)
21 Pelaporan kegiatan penelitian/pengabdian