PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
………………………………………………………………………
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Ketua Kelompok: MUHAMMAD PANJI N. ( 2411141109 angkatan 2014)

WISNU HADI WIJAYA ( 2411141086 angkatan 2014)

TENI HANDAYANI ( 2411141096 angkatan 2014)

MUHAMMAD SANJANI ( 2411141102 angkatan 2014)

BURHANUR ROCHMAN ( 2411141120 angkatan 2014 )

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI
2015
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a.Nama Lengkap : MUHAMMAD PANJI NURHUDA
b.NIM : 2411141109
c.Jurusan : Teknik Sipil
d.Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Jenderal Achmad Yani
e.Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jln. Cigugur Girang Rt/Rw 02/06 No 48
Kec.Parongpong Bandung Barat ,
085722348299
f.Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp ...............
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp ...............
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : bulan

Cimahi , 07-10-2015

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

(__________________________) (_________________________)
NIP/NIK. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Dosen Pendamping

Direktur Politeknik/
Ketua Sekolah Tinggi,
(__________________________) (_________________________)
NIP/NIK. NIDN.

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
 A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/Hp

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Istitusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir ( dari pemerintahan, asosiasi atau Institusi

lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah ……………………………

Cimahi , 07-10 – 2015

Pengusul/Pembimbing,

( )
 1. Peralatan penunjang

Material Justifikasi Harga Jumlah (Rp)

Pemakaian Kuantitas Satuan (Rp)
Peralatan penunjang 2
Peralatan penunjang 3
Peralatan penunjang n
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Harga Jumlah (Rp)

Pemakaian Kuantitas Satuan (Rp)

Material 2
Material 3
Materisn n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan

Matreial Justifikasi kuantitas Harga Jumlah (Rp)

Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota -n
Perjalanan ke
tempat/kota -n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain

Mterial Justifikasi kuantitas Harga Jumlah (Rp)

perjalanan Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (keseluruhan)
Lampiran 3.4 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
No Nama/NIM Progam Studi Bidang Ilmu
(Jam/Minggu)

1
2
3
Lampiran 2.9 Formulir Desk Evaluasi PKM-M

Judul Kegiatan : ..............................................................................

Bidang kegiatan : PKM-M

Ketua Pelaksana : ..............................................................................

NIM : ..............................................................................

Judul Kegiatan :

Jumlah anggota : ........ Orang

Anggota 1 : ..............................................................................

Anggota 2 : ..............................................................................

Anggota 3 : .............................................................................

Anggota 4 : ..............................................................................

Dosen Pembimbing : ..............................................................................

Perguruan Tinggi : ..............................................................................

Fakultas/Program Studi : ..............................................................................

Alamat Surel (email) : ..............................................................................

Proposal Biaya Kegiatan : Rp.....................

Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp.....................

No KRITERIA Bobot (%) Skor NILAI (Bobot x Skor) 1 Kreativitas: 10 Perumusan Masalah
Ketepatan Solusi (fokus dan atraktif) 25 2 Ketepatan Masyarakat Sasaran 15 3 Potensi
Program: 25 Manfaat untuk Masyarakat Evaluasi pelaksanaan program 15 4 Penjadwalan
Kegiatan dan Personalia: Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya 5 Sesuai 5 Penyusunan
Anggaran Biaya: Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas 5 Peruntukannya T O T A L 100
Keterangan : Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 =
Baik; 7 = Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor Komentar Penilai
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................. Kota,
tanggal-bulan-tahun Penilai, Tanda tangan ( Nama Lengkap )