LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU

Desa/Kelurahan : .............................
Kecamatan : ............................
Kabupaten/Kota : ............................
Provinsi : Sumatera Selatan

Disusun oleh:

NAMA MAHASISWA
NIM
PROGRAM STUDI

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 2

PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU PKLT

1. Judul Kegiatan : Penyuluhan

2. Bidang Ilmu : D3 Keperawatan
3. Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Desri Julianti
b. NIM : 20017011
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
e. Alamat email :
4. Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NBM :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
d. Alamat email :
7. Biaya Kegiatan Total : Rp ................
8. Waktu Pelaksanaan :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Dosen Pembimbing Pelaksana Kegiatan

................................. .............................................
NIDN...................... NIM..................................

Mengetahui
Ketua STIKes, Ka. Unit P2M

.................................. .................................................
NIDN......................... NIDN.......................................

Keterangan :
Halaman pengesahan ini menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari keseluruhan usulan, oleh
sebab itu setelah ditandatangani oleh Ketua Sekolah Tinggi Perguruan Tinggi dan di cap
 3

Contoh Isi Laporan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

BAB II
SOLUSI DAN TARGET LUARAN
A. Solusi
B. Target Luaran

BAB III
METODE PELAKSANAAN
A. Nama dan jenis Kegiatan
B. Waktu dan tempat
C. Peserta
D. Tahapan kegiatan
1. Persiapan kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Bahan Habis Pakai Dan Pelaksanaan 50-65%
2 Perjalanan jelaskan kemana dan untuk tujuan apa 10-15%
3 Lain-lain, administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya 15-20%
 4

sebutkan
Jumlah 100%

B. Jadwal Kegiatan
Berisi jadwal kegiatan implementasi mulai dari penyusunan kerangka acuan sampai
pembuatan laporan kegiatan.

BAB V
HASIL KEGIATAN
A. Hasil Pengabdian Masyarakat
1. Peserta
2. Proses Kegiatan
3. Hasil Penilaian terkait pengabdian masyarakat
B. Pembahasan

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka dibuat dengan menggunakan format penulisan vancouver.
 5

Contoh Lampiran pengabmas 1: Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri Ketua
1 Nama Lengkap (dengan gelar) :
2 NBM/NIDN :
3 Tempat danTanggal Lahir :
4 Jabatan akademik :
5 Bidang Ilmu :
6 Alamat :
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP :

B. Riwayat Pendidikan

No Tahun Jenjang Dalam Negeri Nama Perguruan

Lulus /Luar Negeri Tinggi / Prodi
1
2
3

C. Riwayat Pelatihan

No Tahun Penyelenggara / Tempat Pelatihan Nama Pelatihan/Scope

1
2
3
4

D. Riwayat Penelitian

No Tahun Sumber Dana Judul Penelitian Peran

1
2
3
4
 6

D. Riwayat Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Jenis / Nama Kegiatan Peran tempat
1
2
3

Identitas Diri Anggota

1 Nama Lengkap(dengan gelar) :
2 Jenis Kelamin :
3 Program Studi :
4 NIM :
6 E-mail :
7 Nomor Telepon/HP :

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi laporan
Pengabdian Masyarakat dari STIKes MP.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pelaksana,

( )
 7

Contoh Lampiran pengabmas 2 : Buku Catatan Harian Pengabdian Masyarakat

(BCHPM)

BUKU CATATAN HARIAN PENGABDIAN MASYARAKAT (BCHPM)

STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN 2020

Keterangan Pengusul

Judul :

Ketua Pelaksana :
Institusi Pengusul :
Program Studi :
Tahun Pelaksanaan :
Biaya :

Catatan kemajuan Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

Capaian kemajuan
(Berisi data yang diperoleh
No Tanggal Kegiatan
keterangan data, sketsa, gambar,
analisis tingkat, dll)
1 Kunjungan ke lapangan Secara lisan izin diberikan untuk
(sekolah, kelurahan, dll) pelaksanaan kegiatan pengabdian
dalam rangka studi masyarakat.
pendahuluan, observasi, dan
koordinasi jadwal
pelaksanaan
2 Persiapan kegiatan Tempat pelaksanaan penyuluhan di
berkoordinasi dengan ............
(pimpinan/kepala
sekolah/kelurahan, dll)
3 Berkoordinasi dengan Penyuluhan dilakukan pada tanggal
(pimpinan/kepala ............... dengan estimasi peserta
sekolah/kelurahan, dll) terkait penyuluhan sejumlah ............. orang.
jadwal pelaksanaan kegiatan
4 Berkoordinasi dengan Estimasi jumlah peserta yang hadir
(pimpinan/kepala sebanyak orang.
sekolah/kelurahan, dll) untuk
mengikuti kegiatan
pengabdian masyarakat
tentang ............

5 Penyuluhan
kesehatan tentang .......... dengan disertai serangkaian kegiatan
6 Penyusunan laporan
7 Pelaporan
Diketahui,
Ka. Unit P2M
Mardalena, SKM.,M.KM
NIDN.
8
pendidikan Penyuluhan dilakukan di .................
pengabdian masyarakat. Pelaksanaan
kegiatan pengabdian masyarakat di
...........
Berjalan lancar dan peserta pengabdian
masyarakat mengikuti rangkaian
kegiatan yang diadakan oleh STIKes
Muhammadiyah Palembang dengan
sangat antusius.
Laporan telah disiapkan dan disusun
dengan lampiran yang lengkap termasuk
surat keterangan/berita acara telah
melakukan kegiatan pengabdian
masyarakat di ..................
Persiapan untuk pelaksanaan seminar
hasil pengabdian masyarakat dan
berkoordinasi dengan unit P2M
Palembang, 2020
Pelaksana,
( )
NIM.
 9

Contoh Lampiran pengabmas 3. Organisasi TIM

No Nama / Instan Jabatan Bidang Uraian Tugas
NIM/ si Asal Ilmu/Prodi
NIDN
1 STIKe Ketua a) Mengkoordinasikan kegiatan mulai
s persiapan pengabdian masyarakat
Muha sampai penyusunan laporan
mmadi pengabdian masyarakat
yah b) Menyusun proposal pengabdian
Palem
masyarakat bersama anggota tim
bang
c) Mengumpulkan data awal
Menganalisis data
d) Menyampaikan permasalahan
e) Menyusun perencanaan,
Implementasi dan evaluasi
f) Menyusun SOP Intervensi
g) Menyusun kelengkapan berkas
proposal sampai laporan hasil
pengabdian masyarakat.
h) Menyiapkan fasilitas penunjang dan
bahan habis pakai
2 STIKe Pembim a) Membantu pelaksanaan intervensi
s bing b) Melakukan monitoring dan evaluasi
Muha kegiatan
mmadi c) Membimbing jika mahasiswa
yah menemukan kesulitan dalam
Palem
implementasi
bang
d) Memeriksa kelengkapan laporan