No Doc : 07.02.

00/PN/LPPM-SPMI

PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPPM-UBK

Bersama Lewati Gelombang Kedua, Satukan Langkah Satukan Hati Mengarungi Pandemi

JUDUL KEGIATAN :

.................................................................................................................................

TIM DOSEN
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Ketua)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)

TIM MAHASISWA
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI

Lembaga Penelitian dan Pengadian Masyarakat

Universitas Bhakti Kencana
Bulan Tahun

Lembar Pengesahan
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BERSAMA LEWATI GELOMBANG KEDUA, SATUKAN LANGKAH

SATUKAN HATI MENGARUNGI PANDEMI

............................................... JUDUL .................................................

1. Nama Mitra : 1. .........

2. .........

2. Ketua Tim Pengusul Dosen

a. Nama Lengkap : ...................................
b. NIDN : ...................................
c. Jabatan Akademik/Gol. : ...................................
d. Program Studi : ...................................

3. Ketua Tim Pengusul Mahasiswa

a. Nama Lengkap : ...................................
b. NPM : ...................................
c. Program Studi : ...................................

4. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :
b. Kabupaten :
c. Propinsi :
d. Jarak UBK ke lokasi Mitra :

5. Luaran yang dijanjikan:

a. ........................................................
b. ........................................................
c. ……………………………………
d. ……………………………………

6. Jangka waktu pelaksanaan : 2 (dua ) bulan

7. Usulan besaran biaya program : Rp..................(…………)

Bandung,

Ketua Tim Pengusul Dosen, Ketua Tim Pengusul Mahasiswa,

…………………………….. ………………………
NIDN : ……………… NPM : ...............

RINGKASAN PROPOSAL
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Kemukakan permasalahan mitra, solusi, tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan
ditulis dengan jarak satu spasi.

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
1.2. Permasalahan Mitra.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk Penanganan Masalah Masyarakat
2.2. Luaran yang akan dihasilkan
2.2.1. Luaran Pembangunan
2.2.2. Luaran Administratif

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1. Keterlibatan Pihak lain dalam Pelaksanaan Program
3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiaran
3.3. Deskripsi Perubahan yang akan terjadi masyarakat
3.4. Menjaga Keberlanjutan Program
3.5. Evaluasi Program

BAB 4. KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan persoalan mitra.
4.2. Tim pengusul dan uraian tugasnya.

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1. Anggaran Biaya
5.2. Jadwal Kegiatan Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang akan diterapkan kepada masyarakat.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk dibiayai sumber lain.
Lampiran 6. Rincian Anggaran

BAB 1. PENDAHULUAN
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

1.1. Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut.
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.

1.2. Permasalahan Mitra.

Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan
prioritas masyarakat secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama
pelaksanaan aplikasi Iptek.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk Penanganan Masalah Masyarakat
Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
masyarakat secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul
dengan permasalahan masyarakat yang menjadi prioritas mitra.

2.2. Luaran yang akan dihasilkan

2.2.1. Luaran Pembangunan
Luaran yang akan dihasilkan sedapat mungkin terukur dengan jelas.
Model Kesetiakawanan Sosial
Model Asuransi Kesehatan Desa
Model Penyelenggaraan Pembelajaran Daring Siswa SD
Model Penguatan Industri Rumah Tangga
2.2.2. Luaran Administratif
a. Publikasi pada jurnal nasional ber ISSN dan media massa
- Sebutkan tema materi jurnal - 1.
b. Mengikuti seminar hasil pengabdian kepada masyarakat
- Sebutkan tema materi seminar - 1.
c. Buku/Modul/Poster
d. Film (youtube)
f. HKI

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra, yang memuat
hal-hal berikut ini.

3.1. Keterlibatan Pihak lain dalam Pelaksanaan Program

Tuliskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan ini, bisa instansi resmi pemerintah maupun
LSM atau lembaga bisnis dan lain lain. Serta sebutkan peran dalam kegiatan PPM ini.

3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiaran

Uraikan metode dan tahapan dalam penerapan Iptek kepada masyarakat, mulai dari
identifikasi kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan
operasional, dan penerapan Ipltek tersebut kepada masyarakat/mitra

3.3. Deskripsi Perubahan yang akan terjadi masyarakat

Berdasarkan langkah-langkah penerapan Iptek tersebut, berikan gambaran perubahan seperti
apa yang dikehendaki dari masyarakat.

3.4. Menjaga Keberlanjutan Program

Uraikan cara-cara mempertahankan bahwa perubahan masyarakat akan berlanjut meskipun
program telah selesai.

3.5. Evaluasi Program

Evaluasi hendaknya menyangkut perubahan pola pikir, pola sikap dan pola perilaku.

BAB 4. KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan persoalan mitra.
4.2. Tim pengusul dan uraian tugasnya.

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Format Ringkasan Pengusulan Anggaran Biaya Program

No Mata Anggaran Uraian
1. Honorarium Narasumber dan pelaksana kegiatan (15%)
2. Pembelian Bahan Habis Minimal (60%)
3. Belanja Perjalanan Maksimum (15%)
4. Belanja lain-lain Maksimum (10%)
Catatan : Rincian Biaya disampaikan pada Lampiran 6.

5.2 Jadwal Kegiatan Jadwal Kegiatan

No Tahapan Kegiatan Bulan

1 2 3 4
1
2
3

12

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang akan diterapkan kepada masyarakat.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Rincian Anggaran
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang sudah ditandatangani.
Biodata Ketua dan Anggota Program Penerapan Iptek di Masyarakat
BIODATA
1. Ketua
a. Identitas Diri

1  Nama Lengkap (dengan gelar)

2 NIDN
3 Link Goggle Scholar
b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)
No Judul Tahun Peran
(Ketua/Anggota)
1
2
3
4
5

2. Anggota 1,2,3,4
a. Identitas Diri

1  Nama Lengkap (dengan gelar)

2 NIDN
3 Link Goggle Scholar

b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran
(Ketua/Anggota)
1
2
3
4
5
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Bandung,.......................... 2021

 
…………………………..
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan diterapkan kepada masyarakat.

Lampiran 3. Peta Lokasi kegiatan (menunjukkan jarak mitra dari Lembaga litbang Perguruan
Tinggi pengusul).
Peta Jarak antara Universitas Bhakti Kencana dengan Lokasi Mitra

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra bermeterai Rp 10.000,-

 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya

Nama : ……………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………….
Nama Kelompok : ……………….
Jabatan : ……………….
Alamat : ……………….
Nomor HP : ……………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen dan
Mahasiswa UBK untuk melaksanakan kegiatan pengabdian ke Masyarakat,

Nama Ketua Tim Dosen :

Fakultas :

Nama Ketua Tim Mahasiswa :

Fakultas :

Dalam melaksanakan kegiatan penerapan Iptek ke masyarakat dengan judul :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, ……………. 2021

Yang membuat pernyataan

ttd, materai 10.000

(………………………..)

Lampiran 5. Rincian anggaran

 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

No Komponen Jumlah Satuan Harga Nilai

 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Honorarium Nara Sumber

(mak.15%)
1
2
3
4

Jumlah

Pembelian Bahan Habis

(minimal 60%)
1
2
3

Jumlah

Belanja Perjalanan Maksimum

(maksimun 15%)
1
2
3

Jumlah
Total Biaya Pengusulan .............
delapan belas juta rupiah