No Doc : 07.02.

00/PN/LPPM-SPMI

PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPPM

Sebuah Proyek Promosi dan Preventif Kesehatan Berbasis Kolaborasi Antar Profesi
(Interprofessional Education)

JUDUL KEGIATAN :

.................................................................................................................................

TIM DOSEN
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Ketua)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)

TIM MAHASISWA
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

Bulan Tahun
Lembar Pengesahan

SEBUAH PROYEK PROMOSI DAN PREVENTIF KESEHATAN

BERBASIS KOLABORASI ANTAR PROFESI

............................................... JUDUL .................................................

1. Nama Mitra : 1. .........

2. .........
2. Ketua Tim Pengusul Dosen
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

a. Nama Lengkap : ...................................

b. NIDN : ...................................
c. Jabatan Akademik/Gol. : ...................................
d. Program Studi : ...................................
3. Ketua Tim Pengusul Mahasiswa
a. Nama Lengkap : ...................................
b. NPM : ...................................
c. Program Studi : ...................................
4. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :
b. Kabupaten :
c. Propinsi :
d. Jarak UBK ke lokasi Mitra :
5. Luaran yang dijanjikan:
a. ........................................................
b. ........................................................
6. Jangka waktu pelaksanaan : 2 (dua ) bulan
7. Usulan besaran biaya program : Rp..................(…………)

Bandung,

Ketua Tim Pengusul Dosen, Ketua Tim Pengusul Mahasiswa,

…………………………….. ………………………
NIDN : ……………… NPM : ...............

Menyetujui,
Ketua LPPM UBK,

Dr. Apt. Fauzan Zein M, M.Si.,

0424117601
RINGKASAN PROPOSAL
Kemukakan permasalahan mitra, solusi, tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan
ditulis dengan jarak satu spasi.
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
1.2. Permasalahan Mitra.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk Penanganan Masalah Keluarga
2.2. Luaran yang akan dihasilkan
2.2.1. Luaran Pembangunan
2.2.2. Luaran Administratif

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1. Keterlibatan Pihak lain dalam Pelaksanaan Program
3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

3.3. Deskripsi Perubahan yang akan terjadi keluarga

3.4. Menjaga Keberlanjutan Program
3.5. Evaluasi Program

BAB 4. KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan persoalan mitra.
4.2. Tim pengusul dan uraian tugasnya.

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1. Anggaran Biaya
5.2. Jadwal Kegiatan Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran Interprofessional Education yang akan diterapkan kepada keluarga.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk dibiayai sumber lain.
Lampiran 6. Rincian Anggaran

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut.
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.

1.2. Permasalahan Mitra

Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan
prioritas keluarga secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama
pelaksanaan aplikasi Iptek.
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk Penanganan Masalah Keluarga
Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
keluarga secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul
dengan permasalahan keluarga yang menjadi prioritas mitra.

2.2. Luaran yang akan dihasilkan

2.2.1. Luaran Pembangunan
Luaran yang akan dihasilkan sedapat mungkin terukur dengan jelas.
Model Kesetiakawanan Sosial
Model Asuransi Kesehatan Desa
Model Penguatan Industri Rumah Tangga
2.2.2. Luaran Administratif
a. Publikasi pada jurnal nasional ber ISSN dan media massa
- Sebutkan tema materi jurnal - 1.
b. Mengikuti seminar hasil pengabdian kepada masyarakat
- Sebutkan tema materi seminar - 1.
c. Buku/Modul/Poster
d. Film (youtube)
f. HKI
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra, yang memuat
hal-hal berikut ini.

3.1. Keterlibatan Pihak lain dalam Pelaksanaan Program

Tuliskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan ini, bisa instansi resmi pemerintah maupun
LSM atau lembaga bisnis dan lain lain. Serta sebutkan peran dalam kegiatan Interprofessional
Education ini.

3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

Uraikan metode dan tahapan dalam penerapan Interprofessional Education kepada keluarga,
mulai dari identifikasi kebutuhan keluarga, perancangan, pembuatan, uji operasi,
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

pendampingan operasional, dan penerapan Interprofessional Education tersebut kepada

keluarga//mitra

3.3. Deskripsi Perubahan yang akan terjadi masyarakat

Berdasarkan langkah-langkah penerapan Iptek tersebut, berikan gambaran perubahan seperti
apa yang dikehendaki dari keluarga.

3.4. Menjaga Keberlanjutan Program

Uraikan cara-cara mempertahankan bahwa perubahan keluarga akan berlanjut meskipun
program telah selesai.

3.5. Evaluasi Program

Evaluasi hendaknya menyangkut perubahan pola pikir, pola sikap dan pola perilaku.

BAB 4. KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan persoalan mitra.
4.2. Tim pengusul dan uraian tugasnya.
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya
Format Ringkasan Pengusulan Anggaran Biaya Program
No Mata Anggaran Uraian
1. Honorarium Narasumber dan pelaksana kegiatan (15%)
2. Pembelian Bahan Habis Minimal (60%)
3. Belanja Perjalanan Maksimum (15%)
4. Belanja lain-lain Maksimum (10%)
Catatan : Rincian Biaya disampaikan pada Lampiran 6.

5.2 Jadwal Kegiatan Jadwal Kegiatan

No Tahapan Kegiatan Bulan

1 2 3 4
1
2
3

12
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran Interprofessional Education yang akan diterapkan kepada keluarga.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Rincian Anggaran
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang sudah ditandatangani.
Biodata Ketua dan Anggota Program Penerapan Interprofessional Education di
Keluarga
BIODATA
1. Ketua
a. Identitas Diri

1  Nama Lengkap (dengan gelar)

2 NIDN
3 Link Google Scholar
b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)
No Judul Tahun Peran
(Ketua/Anggota)
1
2
3

2. Anggota 1,2,3,4
a. Identitas Diri

1  Nama Lengkap (dengan gelar)

2 NIDN
3 Link Google Scholar
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran
(Ketua/Anggota)
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Bandung,.......................... 2021

 
…………………………..

Lampiran 2. Gambaran Interprofessional Education yang akan diterapkan kepada

masyarakat.
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 3. Peta Lokasi kegiatan (menunjukkan jarak mitra dari Lembaga litbang Perguruan
Tinggi pengusul).

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra bermeterai Rp 10.000,-

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA

 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya

Nama : ……………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………….
Nama Kelompok : ……………….
Jabatan : ……………….
Alamat : ……………….
Nomor HP : ……………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen dan
Mahasiswa UBK untuk melaksanakan kegiatan Interprofessional Education,

Nama Ketua Tim Dosen :

Fakultas :

Nama Ketua Tim Mahasiswa :

Fakultas :

Dalam melaksanakan kegiatan penerapan Interprofessional Education ke keluarga dengan

judul :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, ……………. 2021

Yang membuat pernyataan

ttd, materai 10.000

(………………………..)

Lampiran 5. Rincian anggaran

No Komponen Jumlah Satuan Harga Nilai
Honorarium NaraSumber
(mak.15%)
1
2
 No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

3
4

Jumlah

Pembelian Bahan Habis

(minimal 60%)
1
2
3

Jumlah

Belanja Perjalanan Maksimum

(maksimun 15%)
1
2
3

Jumlah
Total Biaya Pengusulan .............