PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENGARUH DIMENSI BENDA UJI

TERHADAP SIFAT MEKANIS BETON DARI
LIMBAH BATU KERAJINAN

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:
Harlina; D51151005; 2015
Agave Binari S 1; D51171001; 2017
Kuncoro Wibisono 2; D51171012; 2017

POLITEKNIK TEDC BANDUNG

CIMAHI
2019
 DAFTAR ISI

Contents
Lampiran 3.2. Format Halaman Pengesahan Proposal PKM-P ................................................................................ 3
 Lampiran 3.2. Format Halaman Pengesahan Proposal PKM-P

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

Judul Kegiatan : Pengeruh Benda Uji Terhadap Sifat Mekanis Beton

Dari Limbah Batu Kerajinan
Bidang Kegiatan : PKM-P
Ketua Pelaksana Kegiatan
Nama Lengkap : Harlina
NIM : D51151005
Jurusan : Konstruksi Bangunan
Perguruan Tinggi : Politeknik TEDC Bandung
Alamat Rumah dan No Tel./HP :
Email : harlinaburangasi@gmail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang
Dosen Pendamping
Nama Lengkap dan Gelar : Ira Puspitasari,S.T., M.T.
NIDN/NIDK : 0403028901/3277034302890004
Alamat Rumah dan No Tel./HP : 08985768869
Biaya Kegiatan Total
Kemristekdikti : Rp . ……………
Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp . …………… (Maksimum 50% nilai a)
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………………Bulan

Cimahi, 17 Januari 2019

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Ketua Pelaksana Kegiatan,
Jurusan/Departemen/Program Studi/ Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

( ) ( )
NIP/NIK. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Direktur Dosen Pendamping

Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi,

( ) ( )
NIP/NIK. NIDN/NIDK.
 Lampiran 3.3. Formulir Evaluasi Daring PKM-P

Judul Kegiatan : ..............................................................................

Bidang kegiatan : PKM-P
Ketua Pelaksana : ..............................................................................
NIM : ..............................................................................
Jumlah anggota : ........ Orang
Anggota 1 : ..............................................................................
Anggota 2 : ..............................................................................
Dosen pendamping : ..............................................................................
Perguruan Tinggi : ..............................................................................
Fakultas/Program Studi : ..............................................................................
Alamat Surel (email) : ..............................................................................
Proposal Biaya Kegiatan : Rp.....................
Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp.....................

No Kriteria Bobot Skor Nilai

(%) (Bobot x skor)
1 Kreativitas:
Gagasan (orisinalitas, unik, dan bermanfaat) 15
Perumusan masalah (Fous dan Atraktif) 15
Tinjauan Pustaka (State of the art) 10
2 Kesesuaian dan Kemutahiran Metode Penelitian 15
3 Potensi Program:
Kontribusi Perkembangan Ilmu dan Teknologi 10
Potensi Publikasi Artikel Ilmiah/HKI 5
Kemanfaatan 20
4 Penjadwalan Kegiatan dan Persoalia:
Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya sesuai 5
5 Penyusunan Anggaran Biaya:
Lengkap, Rinci,Wajar dan Jelas Peruntukannya 5

Total 100%

Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 =
Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

Komentar Penilai
...................................................................................................................................................

Cimahi, 17 Januari 2019

Penilai,

( )
Lampiran 11. Format Pelengkap Administrasi Proposal
Lampiran 11.1. Format Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke-n

Lampiran 11.2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Lampiran 11.2.1. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Harlina

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Kontruksi Bangunan

4 NIM D51151005

5 Tempat dan Tanggal Lahir Burangasi, 30, 12, 1997

6 Alamat E-mail harlinaburangasi@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 085396485134

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Cimahi, 17 Januari 2019

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Agave Binari Simambela

2 Jenis Kelamin Laki-Laki

3 Program Studi Kontruksi Bangunan

4 NIM D51171001

5 Tempat dan Tanggal Lahir Sibuntuon Dolok, 28, November, 1995

6 Alamat E-mail agavesinambela@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 082212149766

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Cimahi, 17 Januari 2019

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Kunoro Wibisono

2 Jenis Kelamin Laki-Laki

3 Program Studi Kontruksi Bangunan

4 NIM D51171012

5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 24 Oktober 1998

6 Alamat E-mail wibiphysics24@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 081910055523

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Cimahi, 17 Januari 2019

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
Lampiran 11.2.2. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ira Puspitasari,S.T., M.T.

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi
4 NIP/NIDN 3277034302890004

5 Tempat dan Tanggal Lahir Pati, 03 Febuari 1989

6 Alamat E-mail Ira.smart@yahoo.co.id

7 Nomor Telepon/HP 08985768869

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Universitas Diponegoro Institut Teknologi Bandung

Jurusan/Prodi Teknik Sipil Teknik Sipil

Tahun Masuk-Lulus 2006-2011 2011-2013

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Pembuatan Dinding Penahan Tanah Desa Ciwidey 1.400.000 2015
Kabupaten Bandung Barat
2 Biaya Pembangunan Drainase Kompleks Budi Indah 150.000 2016s
Cimahi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-X

Cimahi, 17 Jaanuari 2019

Dosen Pendamping

Tanda tangan
( Nama Lengkap)
Lampiran 11.3. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- Suku Cadang
- Microcontroller
- Sensor
- Kit
- Software
- Aplikasi
- Alat Ukir
- Alat Lukis
- Lain-lain
- SUB TOTAL (Rp)
2.Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Bahan Kimia Lab
- Bahan Logam/kayu dan
sejenisnya
- Pakaian Tari
- Kanvas dan cat
- Bibit Tanaman/simplisia
- Pupuk dan sejenisnya
- Penyimpan data
- Bahan lainnya sesuai produk
PKM
- ATK (terbatas) paket/eceran
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
3.Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Keperluan pembelian bahan
- Keperluan ujicoba (kampus
ke lokasi ujicoba pp)
- Untuk perjalanan luar kota
Biaya rental/travel pp at cost
Akomodasi (hari) 2 300.000
Uang makan tim 2 75.000
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Sewa server/Hosting
- Sewa Domain
- SSL
- Biaya Jasa layanan
 instrumentasi
- Biaya Jasa perbengkelan
- Biaya percetakan produk
- Biaya Uji coba produk
- Biaya publikasi
- Biaya penggandaan laporan
(khusus PTS)
- Biaya sewa lab (maksimum) 1.500.000
termasuk penggunaan alat lab
- Biaya berlangganan internet
(bulanan)
- Biaya pemakaian pulsa
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ---------------------)

Catatan:
Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan yang diakibatkannya

Lampiran 11.4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
Program Bidang
No Nama / NIM (jam/minggu) Uraian Tugas
Studi Ilmu
1
2
3
Lampiran 11.5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Harlina
NIM : D51151005
Program Studi : Kontruksi Bangunan
Fakultas : Kontruksi Bangunan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya dengan judul
............................................................................................................................. .yang diusulkan
untuk tahun anggaran ........ adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Wakil/Pembantu Dekan atau Cimahi, 17 Januari 2019

Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/ Yang menyatakan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

Meterai Rp. 6.000

Tanda tangan Tanda tangan

( )
( )
NIP/NIK. NIM.

100
101
102
103