Lampiran 1.

Format Justifikasi Anggaran dan Jadwal Kegiatan

a. Justifikasi Anggaran
Uraikan secara terperinci biaya-biaya yang diperlukan guna pelaksanaan program pengabdian
masyarakat yang diusulkan berdasarkan empat jenis pengeluaran sebagai berikut :

No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan

1 Honorarium pelaksanaan ( sesuai ketentuan maksimal Rp 440.000
30% )
2 Bahan habis pakai dan peraturan ( maksimum 40% ) Rp 1.560.000
3 Perjalanan ( maksimum 15% ) Rp 1.500.000
4 Lain-lain publikasi, seminar lainnya ( maksimum 15% ) Rp 1.500.000
Jumlah Rp 5.000.000

1. Justifikasi Anggaran
Honorarium pelaksana ( sesuai ketentuan maksimum 30% )

Honor Satuan Waktu Biaya Satuan Total

(jam/minggu) (Rp)
Ketua : Anton Luvi Jam/Minggu 4 Rp 400.000 Rp 400.000
Siahaan, SE., M.Si
Anggota : Anestesia Jam/Minggu 2 Rp 40.000 Rp 40.000
Situmorang
Sub Jumlah Rp 440.000

2. Bahan Habis Pakai dan Peralatan ( Maksimum 40% )

Item Satuan Kuantitas Biaya Satuan Total

(Rp)
ATK Set 2 Rp 706.000 Rp 1.412.000
Materai Buah 1 Rp 12.000 Rp 12.000
Tinta Buah 2 Rp 68.000 Rp 136.000
Sub Jumlah Rp 1.560.000

3. Perjalanan ( Maksimum 15% )

Material Justifikasi Kuantitas Biaya Satuan Total
(Rp)
Perjalanan ke Observasi, Uji 2 Rp 500.000 Rp 500.000
lokasi PKM Angket,
 Survei/Pengumpulan
Data dari Lapangan
Perjalanan ke Pelaksanaan PKM 2 Rp 250.000 Rp 500.000
lokasi PKM
Sub Jumlah Rp 1.500.000

4. Lain-lain : publikasi, seminar, lainnya ( Maksimum 15% )

Kegiatan Justifikasi Kuantitas Biaya Satuan Total
(Rp)
Penyusunan Laporan Penjilidan Paket Rp 500.000 Rp 500.000
PKM lux rangkap
3
Publikasi (Luaran Administrasi Paket Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
Penelitian) Berupa publikasi
Artikel yang artikel
diterbitkan di Jurnal
Nasional
Terakreditasi Sinta
Sub Jumlah Rp 1.500.000

b. Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Oktober November Desember

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
Lampiran 2. Format Susunan Organisasi Tim Peneliti/Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama/NIDN Fakultas Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian

( jam/minggu ) Tugas
1 Anton Luvi FKIP Pendidikan
Siahaan, SE., M.Si Ekonomi
2 Anestesia FKIP Mahasiswa
Situmorang
Lampiran 3. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pengabdi

Biodata Ketua Tim Pengabdi

a. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIK
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Alamat Rumah
8 Nomor Telepon/Fax/HP
9 Alamat Kantor
10 Alamat E-mail
11 Lulusan Yang Telah Dihasilkan
12 Mata Kuliah Yang Diampu

b. Riwayat Pendidikan
Keterangan S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi
Nama Pembimbing

c. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir

NO Tahun Judul PKM Pendanaan
Sumber Jumlah
(Juta)

d. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor/Tahun Nama Jurnal

e. Pengalaman Perolehan HAKI Dalam 5-10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HAKI Tahun Jenis Nomor P/ID
 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjaabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resiko. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat.

Pematangsiantar, Februari 2023

Ketua Pengabdi,

Anton Luvi Siahaan, SE., M.Si

NIDN. 0130068301
 Lampiran 9. Formulir Laporan Penilaian Pengabdian Kepada
Masyarakat

FORMULIR LAPORAN PENILAIAN PKM

UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN PEMATANGSIANTAR

A. Identitas Pengabdi
1. Judul PKM :
2. Ketua Tim Pengabdi :
3. Jumlah Anggota :
4. Biaya yang disetujui :

B. Kriteria dan Acuan Penilaian

No Kriteria Acuan Penilaian Bobot (%) Skor Nilai
1 Masalah yang a. Judul 35
ditemukan b. Pendahuluan
c. Tinjauan Pustaka
d. Perumusan Masalah
2 Tujuan, manfaat a. Tujuan 25
dan output b. Manfaat
c. Output
3 Kerangka Berpikir a. Pemecahan Masalah 25
b. Khalayak Sasaran
c. Keterkaitan
d. Metode Kegiatan
4 Fisibilitas PKM a. Rencana dan Jadwal 15
b. Organisasi Pelaksana
c. Rencana Belanja
d. Lain-lain
Total 100

Keterangan:
Skor : 1,2,4 atau 5 ( 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 4 = baik, 5 = sangat baik )
Nilai = Bobot x Skor ;
Batas penerimaan ( Passing grade ) = 350 tanpa skor 1.
Rekomendasi : Layak untuk dipublish / tidak layak untuk dipublish
Alasan :
Saran Perbaikan :

Pematangsiantar, Februari 2023

Ketua Pengabdi,

Anton Luvi Siahaan, SE., M.Si

NIDN. 0130068301
Lampiran 10. Berita Acara Monitoring dan Evaluasi
BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI
(MONEV) PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
Pada hari ini ……… tanggal………. bulan.............. tahun …… Tim Pemonitoring LPPM
Universitas HKBP Nommensen Pematangsiantar telah melaksanakan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh Yayasan Universitas
HKBP Nommensen dengan judul “Perancangan Bahan Ajar Berbasis Kurikulum Merdeka
Belajar” memutuskan bahwa:
No Keterangan Uraian Keputusan
1 Kemajuan Pelaksanaan a. Kesesuaian dengan rencana
b. Presentase kemajuan
dibandingkan dengan rencana
2 Kesesuaian Kegiatan a. Tempat
b. Biaya
c. Team
3 Prospek Keberlanjutan Perencanaan Pengabdian
Kepada Masyarakat Lanjutan

Masukan dan Rekomendasi :

Apabila terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan

Pematangsiantar, Februari 2023

Ketua Pengabdi,

Anton Luvi Siahaan, SE., M.Si

NIDN. 0130068301