Lampiran 3.

3 Justifikasi Anggaran Kegiatan

N Biaya satuan
o Rincian Kegiatan volume Satuan Ukur (Rp) Jumlah (Rp)
1 Persiapan

Rapat biasa 4 org Rp 150.000 Rp 600.000

Kesbang polinmas Kota
Palembang 4 org Rp 150.000 Rp 600.000

ATK Rp 150.000 Rp 150.000

2 Pelaksanaan Kegiatan

Transport lokal wawancara 4 org OK Rp 150.000 Rp 600.000

Transport lokal validasi hasil 4 org OK Rp 150.000 Rp 600.000

Konsumsi 2x pertemuan 20 0rg OK Rp 15.000 Rp 300.000
Analisa Data 1x Rp 500.000 Rp 500.000

3 Terminasi
Ethical clearance 1x Rp 50.000 Rp 50.000

Laporan akhir 5 exp Rp 20.000 Rp 100.000

Publikasi jurnal penelitian 1x Rp 500.000 Rp 500.000

Rp 4. 000.000

Lampiran 3.4 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Studi Bidang Alokasi Uraian Tugas
Ilmu Waktu
(jam/minggu
)
1 Akhsanonnisa D III Keperawatan Kesehatan
PO.71.20.1.20.043 Palembang
2 Pegi Tri Utami D III Keperawatan Kesehatan
PO.71.20.1.20.038 Palembang
3 Yuli Agustin D III Keperawatan Kesehatan
PO.71.20.1.20.045 Palembang

Lampiran 3.5 Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

 KOP POLTEKKES PALEMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Akhsanonnisa

NIM : PO.71.20.1.20.043

Program Studi : D III Keperawatan Palembang

Fakultas : Politeknik Kesehatan Palembang

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Keperawatan Jiwa saya dengan judul:

Hubungan Pola Asuh Orang Tua Dengan Tingkat Depresi Remaja diusulkan untuk tahun
anggaran.. bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnyadan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Palembang, Juli 2021

Ketua Jurusan/prodi Yang Menyatakan,

Devi Mediarti, S.Pd, S.Kep, M.Kes Akhsanonnisa

NIP. 196801281990032002 NIM. PO.71.20.1.20.043

Lampiran 3.6 Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Pimpinan Mitra Usaha :

Bidang Usaha :

Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program
Kreativitas Mahasiswa D III Keperawatan Palembang.

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :

Program Studi :

Nama Dosen Pembimbing :

Perguruan Tinggi :

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra Usaha dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2021

 Yang menyatakan,

(nama pemimpin mitra)