KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

NOMOR: _________________________

KPA: dr. GAFAR HARTATIYANTO, S.H., MARS, M.H

UNIT KERJA PERANGKAT DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SETIABUDI

SATKER/UKPD : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN SETIABUDI
NAMA PPK : dr. NAVIRI LATIVA
NAMA KEGIATAN : WORKSHOP STRATEGI PENGUATAN KOMUNITAS
MASYARAKAT PEDULI TBC SEKECAMATAN
SETIABUDI
SUMBER ANGGARAN : APBD/DAK/BLUD/Non Anggaran

TAHUN ANGGARAN 20XX

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
KEGIATAN: XXXXXXXXXXXXX
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI
TAHUN 20xx

A. Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program atau kegiatan tersebut disusun
dan dilengkapi dengan data-data sehingga dapat menjelaskan alasan kuat mengapa
program tersebut diperlukan ……………………………………

B. Tujuan
Tujuan dari pedoman ini terbagi menjadi tujuan umum dan tujuan khusus yaitu sebagai
berikut:
1. Tujuan umum
Xxxxxxxxxxxxxxx dst.

2. Tujuan khusus
a. …..
1) …..
Berikut hierarki jika ada sub-sub bahasan
a). ……….
(1) ……
(a).

C. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Gubernur Nomor 386 Tahun 2016 tentang Organisasi Tata Kerja
Puskesmas;
4. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan lainnya terkait dengan tujuan KAK.

1
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Uraian dan keluaran
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan program
/kegiatan dapat tercapai. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan haruslah saling
berkaitan dan sejalan

2. Indikator kinerja
Contoh : pencapaian SPM atau pencapaian indikator kinerja/mutu sesuai dengan
masing-masing program

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegitaan tersebut.
Metode digunakan dapat berupa pembentukan tim, melakukan rapat, melakukan audit
dan lain sebagainya.

F. Sasaran
Target sasaran dalam kegiatan ………… adalah ……….. sebanyak 30 (Tiga Puluh)
Orang. Memenuhi unsur SMART (Spesifik, Measureable, Achievable, Relevan, Timely)

G. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Jika ada peran lintas program atau lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan maka
disebutkan dalam KAK

1. Peran Lintas Program :

Lintas Program Peran Serta dalam Program
Kesehatan Lingkungan Tim pelaksana dalam kegiatan P2PTVZ
Program Promosi Pembuat sarana penyuluhan dan sosialisasi terkait
Kesehatan program P2PTVZ
Pengumpulan, pengolahan, analisa data dan
Surveilans
rekomendasi
Gizi Kerjasama untuk melaksanakan kegiatan P2PTVZ
UKS Kerjasama untuk melaksanakan kegiatan P2PTVZ

2
 2. Peran Lintas Sektor :
Lintas Sektoral Peran Serta dalam Program
Kecamatan Pembina dan Pembuat Kebijakan terkait program
berkaitan dengan Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik
Kelurahan Pembina, koordinasi dan administrasi serta penggerak
warga dalam rangka menunjang kegiatan berkaitan
dengan program P2PTVZ
Guru UKS Pembina Tim PSN Sekolah di Lingkungan Sekolah
masing-masing
Kader Jumantik Tim yang bertugas untuk melakukan pemeriksaan jentik
dan melaporkan hasilnya kepada Puskesmas
Kecamatan Setiabudi

H. Jadwal Kegiatan
1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan …… akan dilaksanakan selama ….. hari pada tanggal … bertempat di
……..

2. Matriks Pelaksanaan Kegiatan

Tahapan pelaksanaan kegiatan ……………………….. meliputi :

Bulan X Bulan Y Bulan Z

No Tahapan Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Perencanaan

1)KAK

2)surat undangan, daftar hadir

3)Rapat persiapan

2 Pelaksanaan

3 Laporan

3
I. Pembiayaan
Biaya atas pelaksanaan keseluruhan kegiatan ini dibebankan kepada Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) BLUD Puskesmas Kecamatan Setiabudi Tahun
Anggaran 2018 Nomor 554/DPA/2018 tertanggal 02 Januari 2018.
Sumber Anggaran : APBD/ BLUD/ DAK/ Non Budgeting
(disesuaikan dengan anggaran yang digunakan dalam
kegiatan)
Urusan : xxxxx (konfirmasi ke bagian perencana/ verifikator)
Program : xxxx (konfirmasi ke bagian perencana/ verifikator)
Kegiatan : xxxx (konfirmasi ke bagian perencana/ verifikator)
Kode Rekening : xxxx (konfirmasi ke bagian perencana/ verifikator)
Uraian Kegiatan : xxxxx
Anggaran : 3.250.000 (Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

HARGA
NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
KEGIATAN (Rp)
(Rp)
Samakan dengan
1 judul KAK contoh: Makan 10 x 1 orang x hari 47.000 2.350.000
Kelas Ibu Hamil
2 Kelas Ibu Hamil Snack 10 x 1 orang x hari 18.000 900.000
Pelatihan Honor
3 1x2 orang x jam 1.200.000 1.200.000
Resusitasi Narasumber
Kunjungan Ibu Transport
4 1x3 orang x hari 150.000 450.000
Hamil Risiko Tinggi Kader
Jumlah 3.250.000
Terbilang: Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

keterangan:
* Anggaran APBD, DAK, BLUD mencantumkan tabel di atas
* Kegiatan program tidak perlu mencantumkan PPh 23,
* Kegiatan pengadaan barang dan jasa wajib mencantumkan PPN 10%

J. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan.

4
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus disampaikan dan
kepada siapa.

Contoh:
Evaluasi workshop mutu dilakukan maksimal 1 (satu) pekan sejak selesai kegiatan
dalam bentuk evaluasi terhadap hasil workhop melalui penilaian pretest dan post tes
dan lembar evaluasi kegiatan yang diisi oleh peserta.

Pelaporan evaluasi dalam bentuk laporan kegiatan yang dibuat oleh Penanggungjawab
Mutu dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
Contoh:

K. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan , tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Contoh:

Pencatatan kegiatan workshop peningkatan mutu dilakukan melalui:

1. Pembuatan KAK Kegiatan
2. Notulensi Kegiatan
3. Absensi Peserta
4. SPJ Kegiatan
5. Dokumentasi foto kegiatan serah terima barang

5
 Pelaporan kegiatan workshop peningkatan mutu dilakukan maksimal 3 (hari) sejak
kegiatan workshop peningkatan mutu selesai dilaksanakan. Laporan ini berupa SPJ
Kegiatan dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi.

Evaluasi Kegiatan workshop pelatihan mutu dilakukan maksimal 1 (satu) bulan setelah
seluruh pertanggungjawaban diserahkan disertai dengan analisa kesesuaian target
pelatihan dengan hasil, umpan balik serta data terkait lainnya dan diserahkan kepada
Kepala Puskesmas Kecamatan Setiabudi.

Jakarta, DDMMYYYY
PPTK (paraf kasatpel) Penanggung Jawab Kegiatan/Kepala
Puskesmas Kelurahan

Ns. Tika Widowati, S.Kep -----------------------------------

NIP. 199110192019032018 NIP----------------------------

Kepala Puskesmas PPK

Kecamatan Setiabudi

dr. Gafar Hartatiyanto, S.H., MARS, M.H dr. Naviri Lativa

NIP. 197506122006041003 NIP. 198708152014032004

Catatan:
*tanda tangan tidak boleh terpisah dari lembaran sebelumnya
*untuk ttd PPTK apabila kegiatannya masuk ke dalam UKP mohon dimintakan paraf
kasatpel UKP nya

6
 Dokumentasi
Kelas Ibu Hamil Puskesmas Kecamatan Setiabudi
Kamis, 16 Juli 2020

(teknik pengambilan foto landscape/ horizontal, foto sebanyak 4 foto)

7
×