KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MEMPEROLEH UMPAN BALIK

PUSKESMAS PAKJO
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
 No.Dokumen :

No.Revisi :

Tanggal Terbit :

KERANGKA ACUAN MEMPEROLEH UMPAN BALIK

DISAHKAN OLEH :

KEPALA PUSKESMAS PAKJO

Drg. Nina Agustina

Nip. 198208092009032002
 KERANGKA ACUAN UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK
PELAKSANAAN UPAYA UKM

I. Pendahuluan
Untuk mengetahui keberhasilan suatu kegiatan diperlukan umpan balik dari sasaran,
yaitu masyarakat wilayah puskesmas Pakjo. Mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dilakukan dengan cara mengumpulkan masyarakat / wakil masyarakat sebagai
sasaran kegiatan upaya perbaikan.

II. Latar Belakang

Permasalahan ataupun inovasi dari masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan upaya
dapat dijadikan sebagai evaluasi dan masukan untuk keberhasilan dan
pengembangan sesuai kebutuhan sasaran / masyarakat.

III. Tata Nilai Puskesmas

Puskesmas Pakjo memiliki tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
memperoleh umpan balik upaya UKM. Tata nilai di Puskesmas Pakjo adalah sebagai
berikut:
Prima : Memberikan Pelayanan yang bermutu
Adil : Memberikan pelayanan yang merata kepada seluruh lapisan
Masyarakat
Kepuasan : Memberikan kenyamanan kepada pelanggan
Jelas : Pelayanan kesehatan sesuai standar
Organisasi : Selalu bekerja sama dalam suatu tim

IV. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

a. Tujuan umum pelaksanaan kegiatan upaya
Mengetahui apakah kegiatan sudah dilaksanakan dan menjangkau sasaran
b. Tujuan Khusus
Mengetahui apakah cakupan kegiatan upaya UKM sudah sesuai dengan targetnya.

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokoknya yaitu mengumpulkan pelaksana upaya UKM dan lintas sektor
sewilayah Puskesmas Pakjo. Disini dilakukan merekap umpan balik dari sasaran upaya
promkes sehingga pelaksanaan kegiatan mengetahui apakah kegiatan sudah sesuai
dengan kebutuhan sasaran dan kegiatan apa yang dibutuhkan akan tetapi belum
terealisasi.
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
A.Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Menampung keluhan dan sasaran yang merupakan umpan balik pelaksanaan
upaya UKM Puskesmas melalui SMD, Lokmin, Pertemuan Bulanan kader posyandu
b. Hasil dari umpan balik masyarakat yang diperoleh kemudian dicatat dan
dilaporkan ke kepala Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas, Ka.TU dan Penanggung jawab UKM dan Program Yang terkait
melakukan analisis terhadap umpan balik dari masyarakat/ sasaran
d. Menentukan tindak lanjut umpan balik
e. Menyusun rencana tindak lanjut umpan balik
f. Menginformasikan rencana tindak lanjut umpan balik pada masyarakat melaluI
rapat selanjutnya
g. Melaksanakan upaya dan perbaikan upaya sesuai perubahan harapan dan
kebutuhan masyarakat
B. Sasaran
a. Peserta adalah kelompok masyarakat di wilayah kerja puskesmas Pakjo, pegawai
puskesmas, serta kader yang telah di bina di wilayah puskesmas Pakjo
b. Kegiatan untuk memperoleh umpan balik dilaksanakan sesuai jadwal yang
disepakati
VII. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TERKAIT
Peran Lintas Program dalam Pelaksanaan kegiatan Pembahasan Umpan Balik adalah
sebagai berikut:
No Program Peran / Uraian Tugas
1 Kepala  Mengkoordinasikan dengan Lintas Program dan Lintas
Puskesmas Sektor
 Melakukan Evaluasi kegiatan dan menyiapkan rencana
tindak lanjut
2 Penanggung  Melaporkan hasil kegiatan kepada pimpinan puskesmas
jawab  Melakukan evaluasi kegiatan dan menyiapkan rencana
Program tindak lanjut
3 Pengelola  Menyiapkan peserta, tempat kegiatan, dan kebutuhan
program sarana dan prasarana lainnya
 Memberikan materi tentang pembahasan umpan balik
 Mengkoordinasikan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait tentang pelaksanaan kegiatan umpan
balik
 Mensosialisasikan jadwal kegiatan yang sudah
disepakati dengan sasaran dan lintas sektor
 Mencatat hasil pelayanan
 Melakukan evaluasi kegiatan dan menyiapkan rencana
tindak lanjut
 Melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab
program
 4 Pelaksana  Memberikan materi tentang kegiatan pembahasan
Program umpan balik
 Membantu pengelola program dalam menyiapkan
kegiatan pembahasan umpan balik

Peran Lintas Sektor dalam Pelaksanaan Kegiatan Pembahasan Umpan Balik adalah
sebagai berikut:
No Lintas Sektor Peran / uraian Tugas
1 Lurah  Memfasilitasi dalam penyiapan tempat
PKK  Memfasilitasi penyebaran informasi tentang jadwal
pelaksanaan kegiatan pembahasan umpan balik

2 RT  Memfasilitasi dalam penyiapan tempat

 Memfasilitasi penyebaran informasi tentang jadwal
pelaksanaan kegiatan pembahasan umpan balik
3 Kader  Menyiapkan tempat kegiatan
 Menyebarkan undangan
 Mencatat hasil kegiatan
 Bersama-sama dengan petugas puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan dan menyusun rencana tindak lanjut

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SMD √ √
2 LOKMIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pertemuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kader

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Setelah melaksanakan kegiatan memperoleh umpan balik pelaksanaan upaya UKM,
pelaksana merekap,dan dibahas bersama-sama dengan lintas program dan lintas
sektor . Setelah itu disusun evaluasi, menganalisa kegiatan yang akan dilakukan pada
periode tahun depan dan disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait ( lintas program
dan lintas sektor ).

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Hasil kegiatan dicatat ke dalam formulir sesuai standar , dilaporkan pada Kepala
Puskesmas dan dievaluasi.

XI. RENCANA ANGGARAN BIAYA

 Anggaran yang dibutuhkan dalam kegiatan pelaksanaan kegiatan pembahasan umpan
balik tahun 2016 adalah sebesar Rp................. dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik
( DAK non fisik)

XII. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya

Palembang, 2016

Mengetahui Penanggungjawab UKM

Kepala Puskesmas Pakjo

Drg.Nina Agustina Dr. Abdur Rahman

Nip. 198208092009032002