MINI LOKAKARYA BULANAN

PUSKESMAS
No. 1/DT/POKJA
:
Dokumen II/IV/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 4/4/2017
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS Wiwik Muninggar, A.Md.Keb
BATU PUTIH NIP.19741119 199303 2 002

Ruangan :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Dilaksanakan
No Kegiatan
Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Rapat Koordinasi Program
1) Apakah Masing – masing penanggung jawab
program membuat jadwal rapat koordinasi ?
2) Apakah Masing – masing Penanggung Jawab
pelaksana program dan pelaksana kegiatan
layanan klinis mengumpulkan data capaian
program dan permasalahan pada masing- masing
layanan klinis ?
3) Apakah Penanggung Jawab UKM ( Esensial dan
pengembangan) ,Penanggung Jawab UKP
bersama pelaksana program dan pelaksana
layanan klinis melakukan analisis data capaian
program dan permasalahan di layanan klinis ?
4) Apakah Penanggung Jawab UKM ( Esensial dan
pengembangan) ,Penanggung Jawab UKP
bersama pelaksana program dan pelaksana
layanan klinis melakukan analisis data capaian
program dan permasalahan di layanan klinis ?
2. Pelaksanaan Mini Lokakarya
 1) Apakah Panitia Penyelenggara / Ketua Tim
Perencanaan Puskesmas membuka,
menyampaikan tujuan dan agenda rapat ?
2) Apakah Kepala Puskesmas memberikan
pengarahan ?
3) Apakah Kepala Puskesmas dan/atau staf
Puskesmas menyampaikan tentang hasil rapat
sebelumnya di kabupaten dan kecamatan serta
informasi-informasi / kebijakan terbaru apabila
ada ?
4) Apakah Ketua Tim Perencanaan Puskesmas
menyampaikan prioritas masalah yang sudah
dibahas pada rapat koordinasi program ?
5) Apakah Kepala Puskesmas atau Kepala Subag Tata
Usaha memfasilitasi untuk melakukan diskusi
analisis penyebab masalah dan alternatif
pemecahannya ?
6) Apakah Kepala Puskesmas / Kasubag TU dan Tim
Perencanaan memfasilitasi untuk mengidentifikasi
masalah dan cara mengatasinya sebagai bahan
pertimbangan dalam penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan bulan berikutnya ?

3 Pasca Mini Lokakarya

1) Apakah Tim Perencanaan Puskesmas
menginventaris pemecahan masalah sesuai
dengan hasil analisis masalah dan berdasarkan
skala prioritas ?
2) Apakah memasukkan kegiatan pemecahan
masalah tersebut ke dalam format RPK bulan
berikutnya dengan memperhatikan sasaran
kegiatan, target yang harus dicapai, volume
kegiatan, tenaga pelaksana, jadual, kebutuhan
jumlah dana, RPK Tahunan ?
TOTAL

2/3
Tingkat Kepatuhan = ………… x 100

= …………..%

Batu Putih, …………………………

Pelaksana / Auditor

(……………………………………)

3/3