FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK
ANAK TANGGA IBU 0 - 23 ANAK
ANAK ANAK RUMAH HAMIL 0 - 23
RUMAH 0 - 23 TIDAK BULAN
TOTAL 0 - 23 0 - 23 TANGGA TIDAK BULAN
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - BULAN BULAN BULAN MEMILIKI TIDAK MEMPUN TIDAK TIDAK
KATEGOR HAMIL TERINDIK SUMBER MEMPUN
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI MEMPUN YAI MEMPUN
I RENTAN RESTI *** ASI AIR YAI
SASARAN GIZI GIZI YAI JAMINAN YAI AKTA
** KURANG BURUK STUNTIN BERSIH JAMBAN KESEHAT JAMINAN KELAHIRA
G LAYAK AN KESEHAT N
MINUM AN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH APAKAH

APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA ADA APAKAH ADA APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA ADA PENGUKU LAYANAN ADA
ADA ADA PENIMBA ADA
PEMERIKS PEMERIKS RAN 0 - < 3 LAYANAN
AAN IBU PEMBERI AAN IMUNISA NGAN PANJANG KONSELIN TAHUN 3-6
AN PIL FE SI BERAT G RUTIN
HAMIL NIFAS / TINGGI (PARENTI TAHUN
BADAN
BADAN NG)

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019 4 - Y Y TS Y T Y Y T
2 044/2018 Nyy. Marni R 5/25/2019 5 - Y Y TS Y T Y Y T
3 048/2018 Ny. Diana Latifa R 3/20/2019 7 - Y Y TS Y T Y Y T
4 033/2018 Ny. Dwi Mei R 4/14/2019 7 - Y Y TS Y T Y Y T
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019 1 - Y Y TS Y T Y Y T
2 050/2018 Ny. Misrawani R 2/24/2019 8 - Y Y TS Y T Y Y T
3 029/2018 Ny. Sri Ma'rifatul R 2/22/2019 8 - Y Y TS Y T Y Y T
4 032/2018 Ny. Novi astriana R 3/11/2019 7 - Y Y TS Y T Y Y T
5 043/2018 Ny. Hanik R 5/10/2019 5 - Y Y TS Y T Y Y Y
6 040/2018 Ny. Nafsia R 5/13/2019 5 - Y Y TS Y T Y Y T
7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019 3 - Y Y TS Y T Y Y Y
8 002/2019 Ny. isnawati N 6/9/2019 4 - Y Y TS Y T Y Y T
9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019 4 - Y Y TS Y T Y Y T
10 034/2018 Ny. Yuli Agustin N 4/3/2019 7 - Y Y TS Y T Y Y T
11 030/2018 Ny. Kurnia R 1/24/2019 9 23/01/2019 Y Y Y Y T Y Y T
12 025/2018 Ny. Ni;matus Soleha R 1/14/2019 9 19/01/2019 Y Y Y Y T Y Y T
13 023/2018 Ny. Dorce Tibe R 2/12/2019 8- Y Y TS Y T Y Y T
14 037/2018 Ny. Setiniamina N 1/18/2019 9 14/01/2019 Y Y Y Y T Y Y T
15

16

17

18

19

20
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN

Hari
No Register Status Perkiraan
No (KIA) Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019
2 044/2018 Nyy. Marni R 5/25/2019
3 048/2018 Ny. Diana Latifa R 3/20/2019
4 033/2018 Ny. Dwi Mei R 4/14/2019
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

2 050/2018 Ny. Misrawani R 2/24/2019

3 029/2018 Ny. Sri Ma'rifatul R 2/22/2019

4 032/2018 Ny. Novi astriana R 3/11/2019

5 043/2018 Ny. Hanik R 5/10/2019

6 040/2018 Ny. Nafsia R 5/13/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

8 002/2019 Ny. isnawati N 6/9/2019

9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019

10 034/2018 Ny. Yuli Agustin N 4/3/2019

13 023/2018 Ny. Dorce Tibe R 2/12/2019

005/2019 Ny. Novia Rini R 6/7/2019

006/2019 Ny. Sonia Sandana N 9/11/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

MULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : FEBRUARI 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

e f g h i j K
5 - Y Y TS Y T
6 - Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
2 - Y Y TS Y T
9 - Y Y TS Y T
9 2/15/2019 Y Y Y Y Y
8 - Y Y TS Y T
6 - Y Y TS Y T
6 - Y Y TS Y T
4 - Y Y TS Y T
5 - Y Y TS Y T
5 - Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
9 2/7/2019 Y Y Y Y Y
5 Y Y TS Y T
2 Y Y TS Y T
2 Y Y TS Y T
 n Indikator

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Kepemilikan Akses Air Bersih

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Kepemilikan Jamban

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T

Y
Y
Jaminan Kesehatan
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No Register
No Nama Ibu an Lahir
(KIA) (KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019
2 044/2018 Nyy. Marni R 5/25/2019
3 048/2018 Ny. Diana Latifa R 3/20/2019
4 033/2018 Ny. Dwi Mei R 4/14/2019
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

2 050/2018 Ny. Misrawani R 2/24/2019

4 032/2018 Ny. Novi astriana R 3/11/2019

5 043/2018 Ny. Hanik R 5/10/2019

6 040/2018 Ny. Nafsia R 5/13/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

8 002/2019 Ny. isnawati N 6/9/2019

9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019

10 034/2018 Ny. Yuli Agustin N 4/3/2019

005/2019 Ny. Novia Rini R 6/7/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

011/2019 Ny. Rosalina N 11/21/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : MARET 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
n Kehamilan
Pemeriksaa

Pemeriksaa
Melahirkan
Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

n Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j
6 - Y Y TS Y
7 - Y Y TS Y
9 3/22/2019 Y Y Y Y
9 - Y Y TS Y
3 - Y Y TS Y
10 3/6/2019 Y Y Y Y
9 3/26/2019 Y Y Y Y
7 - Y Y TS Y
7 - Y Y TS Y
5 - Y Y TS Y
6 - Y Y TS Y
6 - Y Y TS Y
9 - Y Y TS Y
6 Y Y TS Y
3 Y Y TS Y
2 Y Y
1 Y Y
1 Y Y
2 Y Y
1 Y Y
019
enerimaan Indikator
Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
Akses Air

Jaminan
Jamban
Rumah

Bersih

K l m n
T Y Y T
T Y Y T
Y Y Y T
T Y Y T
T Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
T Y Y Y
T Y Y T
T Y Y Y
T Y Y T
T Y Y T
T Y Y T
T Y Y T
T Y Y T
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019
2 044/2018 Ny. Marni R 5/25/2019
4 033/2018 Ny. Dwi Mei R 4/14/2019
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

5 043/2018 Ny. Hanik R 5/10/2019

6 040/2018 Ny. Nafsia R 5/13/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

8 002/2019 Ny. isnawati N 6/9/2019

9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019

10 034/2018 Ny. Yuli Agustin N 4/3/2019

005/2019 Ny. Novia Rini R 6/7/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

011/2019 Ny. Rosalina N 11/21/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : APRIL 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
7 - Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
9 4/13/2019 Y Y TS Y T
4 - Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
8 4/10/2019 Y Y Y Y Y
6 - Y Y TS Y T
7 - Y Y TS Y T
7 - Y Y TS Y T
10 4/12/2019 Y Y TS Y T
7 Y Y TS Y T
4 Y Y TS Y T
3 Y Y
2 Y Y
2 Y Y
3 Y Y
2 Y Y
2
1
1
 n Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T

Y
Y
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019
2 044/2018 Ny. Marni R 5/25/2019
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

5 043/2018 Ny. Hanik R 5/10/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

8 002/2019 Ny. krisnawati N 6/9/2019

9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019

005/2019 Ny. Novia Rini R 6/7/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

011/2019 Ny. Rosalina N 11/21/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
026/2019 Ny. Nurmiati R 8/18/2019
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : MEI 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
8 - Y Y TS Y T
9 - Y Y TS Y T
5 Y Y TS Y T
9 5/18/2019 Y Y TS Y T
7 - Y Y TS Y T
9 5/26/2019 Y Y Y Y Y
8 - Y Y TS Y T
8 5/18/2019 Y Y Y Y Y
5 Y Y TS Y T
4 Y Y
3 Y Y
3 Y Y
4 Y Y
3 Y Y
3
2
2
1
1
2
1
6
 n Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T
T
T

Y
Y
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
1 049/2018 Ny. Femi Mean R 6/13/2019
2 044/2018 Ny. Marni R 5/25/2019
1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

9 022/2018 Ny. Werda R 6/12/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
026/2019 Ny. Nurmiati R 8/18/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
033/2019 Ny. Sarah W N 6/27/2019
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JUNI 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
9 6/23/2019 Y Y Y Y Y
9 6/5/2019 Y Y Y Y Y
6 Y Y TS Y T
8 - Y Y TS Y T
9 6/19/2019 Y Y Y Y Y
6 Y Y TS Y T
5 Y Y
4 Y Y
5 Y Y
4 Y Y
4
3
3
2
2
3
2
7
3
3
3
1
9 6/22/2019
 n Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T

Y
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d

1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
026/2019 Ny. Nurmiati R 8/18/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JULI 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K

7 Y Y TS Y T
9 Y Y TS Y T
7 Y Y TS Y T
6 Y Y
5 Y Y
6 Y Y
5 Y Y
5
4
4
3
3
4
3
8
4
4
4
2
1
1
 n Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
Y
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d

1 007/2019 Ny. Agustina Matiah R 9/4/2019

7 003/2019 Ny. Lina R 8/26/2019

009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
026/2019 Ny. Nurmiati R 8/18/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : AGUSTUS 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K

9 8/24/2019 Y Y TS Y T
10 8/29/2019 Y Y TS Y T
8 Y Y TS Y T
7 Y Y
6 Y Y
7 Y Y
6 Y Y
6
5
5
4
4
5
4
9 8/16/2019
5
5
5
3
2
2
 n Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
Y
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
009/2019 Ny. Nurul Khomaria R 9/20/2019

010/2019 Ny. Kholipah R 10/3/2019

013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
035/2019 Ny. Delvi R 11/5/2019
036/2019 Ny. Aminah N 4/10/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : SEPTEMBER 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
9 9/5/2019 Y Y Y Y Y
8 9/18/2019 Y Y Y Y

7 Y Y
8 Y Y
7 Y Y
7
6
6
5
5
6
5
6
6
6
4
3
3
8
2
 n Indikator
Kepemilikan

l
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
m
Jamban

Jaminan

n
T
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

014/2019 Ny. Apriana Ji R 10/30/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

016/2019 Ny. Irma R 10/22/2019
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 24/22/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
035/2019 Ny. Delvi R 11/5/2019
036/2019 Ny. Aminah N 4/10/2020
037/2019 Ny. Nirnawati R 4/25/2020
038/2019 Ny. Mariana R 3/12/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : OKTOBER 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
8 Y Y
9 10/17/2019 Y Y
8 Y Y
8 10/23/2019
7
7
6
6
7
6
7
7
7
5
4
4
9 10/20/2019
3
3
4
 n Indikator
Kepemilikan

l
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

m
Jamban

Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
013/2019 Ny. Indiyah N 11/17/2019

015/2019 Ny.Leonila R 11/13/2019

019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
020/2019 Ny. Arnita N 12/11/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
023/2019 Ny. Suriyanti N 11/24/2019
025/2019 Ny. Yohana Maru R 12/27/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
036/2019 Ny. Aminah N 4/10/2020
037/2019 Ny. Nirnawati R 4/25/2020
038/2019 Ny. Mariana R 3/12/2020
039/2019 Ny. Anisa N 6/5/2020
041/2019 Ny. Eni R 4/27/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : NOVEMBER 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
9 11/14/2019 Y Y
9 11/13/2019 Y Y
8
9 11/30/2019
7
7
8 11/14/2019
8 11/27/2019
8
8
8
6
5
5
4
4
5
3
4
 n Indikator
Kepemilikan

l
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

m
Jamban

Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMA

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)
ISTI)

a b c d
019/2019 Ny. Widi A.S R 12/17/2019
021/2019 Ny. Sopia Gekai N 12/19/2019
022/2019 Ny. Verawati N 1/11/2019
028/2019 Ny. Ayu P R 12/23/2019
029/2019 Ny. Roslin Weluk R 12/18/2019
030/2019 Ny. Yuyun R 12/20/2019
031/2019 Ny. Lusia Hayati R 3/4/2020
032/2019 Ny. Eni Sofiana R 3/12/2020
017/2019 Ny. Nurjanah N 3/10/2020
036/2019 Ny. Aminah N 4/10/2020
037/2019 Ny. Nirnawati R 4/25/2020
038/2019 Ny. Mariana R 3/12/2020
039/2019 Ny. Anisa N 6/5/2020
041/2019 Ny. Eni R 4/27/2020
042/2019 Ny. Maulid R 6/12/2020
043/2019 Ny. Baiq Eka R 6/28/2020
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : DESEMBER 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Gizi (Kelas
Konseling
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
Nifas
Usia

IH)
Fe
)

e f g h i j K
9 12/11/2019
8 12/20/2019
8
9 12/10/2019
9 12/23/2019
9 12/18/2019
7
6
6
5
5
6
4
5
3
4
 n Indikator
Kepemilikan

l
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

m
Jamban

Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jan-19

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
Pengukuran
Pengukuran
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K

Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)
Rumah
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

1 001 Toni L 29/02/2019 N 2 H V V X T Y T Y Y Y T

2 002 Melisa P 7/5/2018 N 2 H Y Y Y Y Y Y Y Y T T
3 003 Gading L 2/10/2018 K 1 H Y Y Y X Y Y Y Y Y Y
4 004
5 005
6 006
7 007
8 008
9 009
10 010
11
12
13
14
15
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

Tingkat Konvergensi
Indikator
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
No Nama Ibu Kehmilan

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(KEK/RISTI)

Jumlah Diterima
Lengkap
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima

Tingkat Capaian
Jumlah Seharusnya
Konvergensi
Tingkat Capaian
Konvergensi

%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e

1 01 Toni L 1/7/2019 B
2 02 Asep L 7/5/2018 N
3 03 Leni P 2/10/2018 K
 f

6
0

10
Umur
Tikar

X
X

M
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

X
X
X
Imunisasi Dasar
Pengukuran

X
V
V
Berat Badan
j Pengukuran

X
V
V
Tinggi Badan

X
X
X
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
X
V
V
k2 (P)
Feb-19

Kunjungan
l

X
X
X

Rumah

Kepemilikan
m

V
V
V

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

V
V
V

Jamban Sehat
 o

V
V
V
Akta Lahir

Jaminan

X
X
V
Kesehatan
Pengasuhan

X
X

V
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e

1 01 Toni L 1/7/2019 B
2 02 Asep L 7/5/2018 N
3 03 Leni P 2/10/2018 K
 f

8
2

12
Umur
Tikar

K
H
M
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

V
V
Imunisasi Dasar
Pengukuran

V
V
V
Berat Badan
j Pengukuran

X
V
V
Tinggi Badan
X

V
V
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
X
X
V
k2 (P)
Jan-19

Kunjungan
l

X
X
V

Rumah

Kepemilikan
m

V
V
V

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

V
V
V

Jamban Sehat
 o

V
V
V
Akta Lahir

Jaminan

X
V
V
Kesehatan
Pengasuhan

V
V
(PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE SATU BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) (Buruk/Kurang
/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya

%
EMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

SATU BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap
%

o p q r
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut
Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun 2019

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 Jaka L v v v v
2 Robi L v v v v
3 Yena P v v v x
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAY

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

6
7
8
9

10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke I (Jan-Maret)
Jumlah
Jumlah Diterima %
Seharusnya

4 4 100% 3A

4 4 100%
3A
0 0 3A

2 4 50%
3A

2 2 100%
3A
4 4 100% 3A
3 4 75% 3A
2 4 50% 3A

2 2 100% 3B

2 2 100%
3B

3 3 100%
3B

1 2 50%
3B

1 2 50%
3B
3 3 100% 3B
3 3 100% 3B
3 3 100% 3B
2 3 67% 3B

1 2 50%
3B
2C
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari sd Maret

No Sasaran

1 Ibu Hamil

2 Anak 0-23 Bulan

Total Tingkat Konvergensi Desa

 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
ulan Januari sd Maret

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
Diterima Seharusnya %
Diterima

2 4 50%
3A

2 3 67%
3B

4 7 57%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGA
TERHADAP SASARAN RUM

Kabupaten : Mesuji
Desa : Brabasan

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 7

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran
BULAN

Jumlah 3

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTIN

Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan keha

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setia
2
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minim

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minima
4
kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kro
5
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan s
 Ibu Hamil

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kese
2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti keg
4 secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
23 Bulan (0 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum y

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

10 sebulan sekali

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAU
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
No SASARAN
 1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan : Tanjung Raya

Tahun : 2019

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

7 4 2

BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

1 1

LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
ng sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 4

um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama

4

n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0

seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama

2

tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat

2
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman 4

i sarana jamban keluarga yang layak. 3

an kesehatan 2

dapatkan imunisasi dasar lengkap 2

rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 2

ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 3

Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
1

us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan

l 1 bulan sekali 1

an memiliki sarana akses air minum yang aman 3

an memiliki sarana jamban yang layak 3

te kelahiran 3

minan layanan kesehatan 2

ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal

1

n aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 2

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
 72 84

103 120
175 204
ENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNT
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
600,000,000 150,000,000
400,000,000 100,000,000
 ANAK 0 – 23 BULAN

TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN

3 2

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
4 100% 3a
4 100%

0 0%

2 50%

2 100%
4 100%

3 75%

2 50%

2 100% 3B
2 100%

3 100%

Jml 0%

1 100%

1 50%

3 100%

3 100%

3 100%

2 67%

1 50%

2 67%
2C
TINGKAT KONVERGENSI (%)
 86% FORMAT BANTU 2
86%
86%

USUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes

% (PERSEN)
25%
25%
ANTU 2